Склероз

Травмы почек в урологии

Что такое травма почки

Костно-мышечный каркас грудной клетки и толщина передней брюшной стенки защищает почки от возможной травматизации. Но если происходит массивное повреждение брюшной стенки или поясничной области, вероятность возникновения травмы почки равна 70-80%. Повреждения этого органа практически никогда не бывают изолированными, чаще всего встречается сочетание травм почек с нарушением целостности других органов и/или систем.

Классификация травм почек

Закрытые травмы:

  • удары почек, вызванные травмами
  • ранение жировой клетчатки органа
  • порыв в поврежденном участке чашечно-лоханочной системы
  • порыв мышц и капсул органа
  • процесс размозжения в почках
  • отрыв органа, свойственный травмам сосудистой ножки
  • контузия

Открытые травмы :

  • повреждение осколками
  • проникновение пуль
  • травма холодным оружием

Если начать рассматривать характеристики травм, то они бывают различными, сочетаются изолированной травмой и с другими ранениями. Такие повреждения могут вызывать различные нарушения в органах, которые отличаются своей сложностью.

Огромную роль при повреждениях играет место ушиба, сила, направление при ушибе. При этом острому повреждению органа свойственный разрыв тканей и мышц над почкой, поврежденное состояние в основном наступает, когда происходит сильное сдавливание тела, падение на острый предмет или удар по пояснице.

Любому ушибу всегда характерно наступление ранения, изначально замечались патологические видоизменения в органах, то это может существенно осложнить процесс, вызывая при этом разрыв почки.

Травмы механического генеза подразделяются на несколько типов:

  • Закрытая (подкожная, тупая) травма:
  • Ушиб почки – на срезе визуализируется много кровоизлияний в самой паренхиме, но капсула почки цела.
  • Повреждена жировая клетчатка, которая окружает почку, и соединительнотканная оболочка органа.
  • Субкапсулярный разрыв – повреждение паренхимы почки без нарушения целостности наружной капсулы. Чашечно-лоханочная система также цела, что приводит к образованию субкапсулярной гематомы больших размеров.
  • Полный разрыв почки – нарушается целостность капсулы, паренхимы органа вплоть до проникновения в чашки и лоханки.
  • Размозжение почек.
  • Травма или отрыв мочеточника и сосудов.
  • Контузия паренхимы (во время проведения литотрипсии на расстоянии).

Открытые (проникающие, ранения) повреждения:

  • Огнестрельное ранение (пулевое).
  • Ранение осколками.
  • Колющая травма.
  • Режущее ранение.

Классификация травм по характеру повреждения:

  • Изолированная.
  • Сочетанная.

Также во время постановки диагноза учитывается точная локализация травмы:

  1. травма верхнего сегмента;
  2. травма нижнего сегмента;
  3. травма тела почки;
  4. травма почечных сосудов.

Учитывается наличие или отсутствие осложнений повреждения почки:

  1. Осложненное повреждение.
  2. Неосложненное.
  3. Закрытая травма почки.

Травма такого рода возникает под воздействием различных факторов: прямой удар в поясничную область (ушиб, при падении на предмет, сдавление тела в области расположения почек), непрямого удара (падение с высоты, удар всего туловища, во время прыжка). Особое значение имеют сила, место и направление удара, точная локализация почки, состояние паренхимы и оболочек органа, наполненность кишечника, величина давления в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Травматический агент может привести к сдавливанию почки между отростками позвонков поясничной области и ребрами, гидродинамическому удару (резкий скачок давления жидкости в почечных сосудах и чашечках/лоханках).

Чтобы повредить почку, удар должен быть сильным. Но если орган до травмы уже был патологически изменен (пиелонефрит, гидронефроз, аномалии развития), достаточно несильного толчка, чтобы произошел разрыв почки.

Отдельно стоит повреждение почек в процессе инструментальных обследований. Некоторые лечебные мероприятия тоже могут разрушать паренхиму органа – речь идет о дистанционной литотрипсии.

Уровень выраженности повреждений в почках может быть разным – от микрокровоизлияний до размозжения органа. Но даже при небольших структурных изменениях уровень функциональной активности почки может быть существенно снижен.Ранение почки – открытая травма

Открытая травма может возникнуть в силу разных причин, но наиболее тяжелые повреждения возникают в результате огнестрельных ранений. Это связано с тем, что снаряд оставляет за собой сложный и извилистый канал, окруженный большим количеством некротических тканей, а также сочетанной травматизацией соседних областей. Огнестрельные ранения практически всегда сопровождаются длительным кровотечением и травматическим шоком.

Как именно пострадают почки при использовании огнестрельного оружия, предсказать не сможет никто. С уверенностью можно говорить лишь о том, что травма будет тяжелой, особенно если использовался дробовик. Обыватели считают, что отрыв сосудов от органа приводит к летальному исходу, но это не так.

Расположение ран, сделанных ножом, может быть любое – радиальное, поперечное, продольное, косое. Особое значение имеет их локализация относительно сосудистого пучка, так как именно по этому критерию делают вывод об объеме и характере операции. Если рана расположена рядом с сосудами, опасайтесь сильного кровотечения и обширной ишемии почки.

При разрушении системы лоханок и чашек возникает мочевая инфильтрация паренхимы и развивается забрюшинная флегмона. Когда происходит разрушение всех листков брюшины и инфицирование раны, развивается перитонит.

Признаки

Основными показателями того, что имеет место повреждения почек, в самую первую очередь считается тяжелое состояние больного, которое сопровождается острой болью, значительное выделение крови, зачастую замечается отток мочи в рядом расположенные ткани органов, могут нарушаться процессы мочеиспускания, сбой в работе остальных внутренних органов, появляются различные осложнения.

Болям может быть свойственно различное состояние – они могут быть острыми, тупыми и ноющими. В отдельных случаях ушиб почки при падении у пострадавших проявляется вздутием живота, тошнотой со рвотой, повышением температуры тела. Гематурия считается основным показателем повреждения почек.

  1. Проявление дизурии до начала окончательной задержки мочи из-за образованных кровянистых сгустков
  2. Постоянные болевые ощущения внизу живота
  3. Сбои в функционировании желудочно-кишечного тракта
  4. Наличие признаков, указывающих на процесс кровотечения внутри
  5. Лихорадка

В зависимости от вида клинической картины, установленного специалистами, различается 3 вида сложности повреждений:

  1. Травма легкой степени – самочувствие пациентов особо не изменяется, может замечаться незначительная боль в спине.
  2. Травма органа средней степени – больной имеет удовлетворительное состояние здоровья, единственное, что может учащаться пульс и понижается артериальное давление, кровь в моче при этом проявляется незначительно. Огромное накопление крови в мочевом пузыре провоцирует задержку вывода мочи. В зоне ушибов, под кожным покровом, у отдельных больных, замечаются гематомы. Что же касается болей, то они как, правило, направлены на нижнюю часть брюшины, область паха, половые органы. Забитые сгустками крови мочеточники вызывают формирование почечных коликов.
  3. Травма почек тяжелой степени – определяется колапс,в области повреждений имеются сильные боли, кроме этого кровотечения внутри могут усиливаться.

Травмы почек в урологии

При болях, когда имеются подозрения на повреждение почек, специалисты в самую первую очередь используют метод исследования с применением реактива Несслера, таким образом, определяется присутствие в мочи крови. При ушибах, травмах, больные очень часто жалуются на боль в спине, которая будет иметь различную интенсивность протекания, так как напрямую зависит от сложности травмы не только почки, но и остальных органов.

Боль объясняется тем, что мышцы живота создают природное сопротивление. Каким бы не было ранение органа – закрытым или открытым, в любом случае, выявляется гематурия, именно она и является основным показателем травмы. Сгустки крови попадают в мочу после ранения или ушиба очень быстро, поэтому больной уже во время первого мочеиспускания, в моче будет содержаться значительный объем сгустков крови, а это в свою очередь может спровоцировать тампонад мочевого пузыря. Вид гематурии не может полностью предоставить достоверную информацию об объеме и сложности поражения органа.

Симптомы

Травма почки, полученная при повреждении органа, в результате удара или падения, выявляется очень быстро, так как симптомы проявляются мгновенно. Основными признаками того, что почке угрожает травма, считаются:

  • Значительная припухлость в области поясницы
  • Острая боль
  • Гематурия

При этом необходимо отметить, что поврежденный орган после травмы сопровождается болями, у пациентов болят все мышцы над почками, кроме всего этого замечается гематурия, которая и является основным симптом поврежденной почки. При помощи наблюдений за периодичностью выделений крови специалисты могут определять степень тяжести ушиба.

Признаки открытого повреждения во многом схожи с клинической картиной закрытой травмы. Наиболее важными считаются:

  1. Боль в ране.
  2. Кровь в моче.
  3. Урогематома.
  4. Наличие раневого отверстия и канала.
  5. Через раневое отверстие вытекает моча.

Последний симптом – самый достоверный признак ранения почек, но проявляется он достаточно поздно. Чтобы определить наличие мочи в жидкости, которая вытекает из раны, используется реактив Несслера. При открытой травме почти никогда не образуется урогематома.

Выраженность болевого синдрома зависит от общего состояния пострадавшего и от степени травматизации почки, а также от того, повреждены ли другие органы. Боль вызывает напряженные мышц брюшной стенки — чем раньше оно проявляется, тем вероятнее травма соседних с почкой органов.

Кровь в моче — самый важный диагностический признак открытой травмы почки. Эритроциты в моче появляются уже во время первого мочеиспускания или после введения катетера в мочевой пузырь. Также возможно развитие тампонады мочевого пузыря сгустками крови.

Диагностика

Изначально для определения травмы органа тщательно изучают геодинамические данные. Если их динамика считается нестабильной, назначается хирургическое вмешательство, в том случае, если все показатели стабильные, есть возможность проведения полного исследования пациента, а потом уже назначать лечение.

Лабораторная диагностика включает в себя:

  • Изучение гемоглобина
  • Контроль гематокрита
  • Выявление в мочи крови

Кроме этого, используются инструментальные методы диагностирования, для этого осуществляют:

  • Ангиографию
  • УЗИ
  • Томографию
  • Рентген

Используя все клинические признаки, жалобы пострадавшего, анамнез, врачи устанавливают сложность повреждения, параллельно с этим специалисты определяют степень и характер повреждения, назначают дополнительные методы исследования. При этом в каждом случае, применяется разный метод обследования и назначается индивидуальное лечение.

Основные принципы диагностики при выявлении открытых травм почек точно такие же, как и при закрытых травмах. Единственное что в этом случае необходимо учитывать не только вид сложности, но и применение многих диагностических методов, включающих в себя внутривенную урографию и хромоцистоскопию. Пострадавшим пациентам в подобном состоянии запрещается любая трансуретральная диагностика.

Когда выявляется травмы средней степени сложности, гематурию наблюдают практически в 98% исследований. Во всех случаях травм органа выделения крови бывают несущественными. Таким образом, если даже гематурия не выявляется, в любом случае нужно изучать анализы мочи.

При этом наличие креатина сразу же после травмы не может полностью подтверждать, что имеется повреждение органа, его повышение может свидетельствовать о наличии различных болезней почек. Постоянно контролируя динамику показателей гематокрита можно обнаружить дополнительно скрытое кровотечение.

После перенесенного ДТП, есть вероятность травматической волны, которая распространяется не только на почки, но и на печень, мышцы. Поэтому абсолютно всем пострадавшим, имеющим острое повреждение почек, грудной клетки, живота и поясницы, назначается лучевая диагностика.

Данный вид исследований, как правило, начинается с обширной рентгенограммы почек, кроме стандартных рентгеновских снимков в вену вводят специальное вещество и выполняются дополнительные снимки. Проведение диагностики повреждений также предусматривает правильное определение сложности травмы.

На данный момент, большинство клиник при осмотре пострадавших используют УЗИ диагностику, которая считается самой полноценной и достоверной. В основном УЗИ назначают при проведении первичного обследования больных, так как этот метод позволяет обнаружить в брюшной полости жидкость.

Эффективным считается данный вид диагностики, только в том случае, если повреждения средней или тяжелой степени, если же у пациента незначительная травма, то она может быть не выявлена. В том случае, когда УЗИ диагностирование не позволяет в полном объеме провести обследование, используют хромоцископию.

В последнее время для изучения травм почек у пациентов, которые имеют стабильные показатели гемодинамики, применяют томографию. Ее нужно проводить как на урографических, так и нефрографических фазах. Чтобы выявить затоки мочи, внутривенно вводят контрастную жидкость и проводят сканирование, после чего определяется сложность повреждения.

Для определения тактики лечения обязательно определяют состояние гемодинамики: если все показатели соответствуют норме и стабильны, пациента полностью обследуют; когда налицо симптомы прогрессирующего кровотечения, человека сразу транспортируют в операционную.

Диагноз «травма почки» необходимо заподозрить, если у обследуемого есть гематурия, боль в поясничной области, фланках живота, нижней половине грудной клетки, опухоль и синяк в данной зоне. Напряженные мышцы живота, переломы ребер, повреждения органов брюшной полости и наличие ран на коже, а также переломы отростков позвонков также свидетельствуют в пользу такого заключения.

  • Выявление микрогематурии (определение эритроцитов, которые не видимы невооруженным глазом).
  • Определение гематокрита.
  • Определение уровня гемоглобина.
  • Использование рентгенологических методов.
  • УЗИ.
  • Компьютерная томография.
  • МРТ.
  • Исследование целостности сосудов.

Лечение травм почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные методы лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения, артерио-венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвидированы методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации мочи и уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и перкутанным дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также можно лечить околопочечный абсцесс.

При неэффективности консервативных и минимально инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная цель операции — сохранение почки. Вероятность развития стойкой артериальной гипертензии после повреждений почек невелика, составляет 2,3-3,8%, однако при её развитии требуется серьёзное, часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).

Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лечение и наблюдение в течение определенного времени.

Дальнейшее ведение

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

  • физикальное обследование;
  • анализ мочи;
  • персонализированное лучевое исследование;
  • контроль артериального давления;
  • контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.

Лечить ушиб почки или устранить ее травму можно как лечением, так и хирургическим вмешательством. Перед тем, как назначается метод лечения, проводиться обязательная консультация уролога. Если имеются закрытые травмы органа или ушиб правой почки, проводят регулярное наблюдение и используют обычный вид лечения. При открытых травмах использование консервативного лечения возможно только в таких случаях:

  1. Нет существенного разрушения тканей
  2. Гематурия кратковременная или умеренная, состояние пациента удовлетворительное.

Хирургическое вмешательство назначается тогда, когда раненная почка изолирована, а общее состояние пострадавшего удовлетворительное, причем гематурия должна быть незначительной. Поэтому изначально проводят полное врачебное наблюдение, берутся анализы, а потом назначается операция.

Если же травма закрытая, то на первом этапе проводят обязательное консервативное лечение, которое направлено на инструментальных манипуляциях, затем по катетеру вводят антибиотик, устраняя воспалительные процессы в стенках лоханки органа. Пациентам обязательно назначается постельный режим, строгая диета.

В медицинской практике для минимального вмешательства осуществляют дренирование гематом, которое проходит под строгим контролем КТ или УЗИ. Необходимо отметить, что именно эндоскопическое дренирование органа позволяет уменьшить отток мочи, ликвидирует гематомы.

Травма почек любой степени тяжести – это прямой повод обратиться в лечебное учреждение (отделение хирургии). Если решается вопрос об операции, необходимо проконсультироваться с урологом.

Закрытая травма почки, сопровождающаяся стабильной гемодинамикой, лечится консервативно и постоянно наблюдается. Консервативная терапия практически никогда не применяется при открытых травмах почек. Такое лечение возможно при:

  • Изолированном ранении с использованием холодного оружия, когда повреждение тканей минимально.
  • Гематурия была слабо выраженной и одномоментной, а состояние пациента практически не нарушено.

Операция должна проводиться незамедлительно, если:

  1. У пострадавшего нестабильная гемодинамика.
  2. Гематома пульсирует и стабильно увеличивается в размерах.

Закрытые или открытые травмы желательно лечить хирургическим способом, когда:

  • Невозможно точно определить степень повреждения почек.
  • Моча вытекает через рану в большом количестве.
  • Большая часть почки нежизнеспособна.
  • Тяжелое течение патологии.
  • Сочетание травмы почек и других органов.
  • Консервативная терапия оказалась неэффективной.
  • Кроме непосредственной травмы существуют другие сопутствующие заболевания почек.
Adblock
detector