Склероз

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — Урология

Причины возникновения нейрогенного мочевого пузыря

Нейрогенным мочевым пузырем называют группу расстройств мочеиспускания, проявляющихся нарушением опорожнения мочевого пузыря у лиц с нормальным анатомическим строением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Иначе нейрогенный мочевой пузырь еще называют нейрогенным расстройством мочеиспускания или нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

Нейрогенный мочевой пузырь разделяют на две группы:

  • обусловлен неорганическими изменениями спинного мозга или нижних мочевых путей,
  • обусловлен органическим поражением терминального отдела спинного мозга.

Выделено семь клинических вариантов дисфункции мочевого пузыря неорганического поражения:

  • субклинический (скрытый) гиперрефлекторный мочевой пузырь — наблюдается у 14-17% больных с функциональными расстройствами мочеиспускания; заболевание проявляется непроизвольным мочеиспусканием во сне, недержанием мочи и комбинацией тому подобных симптомов;
  • норморефлекторный мочевой пузырь — наблюдается в 4,5-5,5% случаев, сочетается с повышенной сократительной активностью сфинктера мочеиспускательного канала, проявляется непроизвольным мочеиспусканием во сне, недержанием мочи, их комбинацией;
  • гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь — наблюдается у 30-36% больных с расстройствами мочеиспускания нейрогенного генеза; проявляется частым (с интервалом 0-2,5 часа) мочеиспусканием малыми порциями мочи, недержанием мочи, наличием остаточной мочи; отличается интермиттирующей внутрипузырной гипертензией в течение всего периода наполнения мочевого пузыря;
  • гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь — наблюдается у 29-31% больных, характеризуется теми же симптомами, что и неадаптированный, но менее выраженными; существующая гиперрефлексия детрузора не сопровождается интермитирующей внутрипузырной гипертензией и состояние адаптации мочевого пузыря в фазу наполнения нарушается в меньшей степени;
  • пятый, шестой и седьмой клинические варианты нейрогенной дисфункции мочевых путей характеризуются гипорефлексией выталкивающих мочу мышц; различия заключаются в том, что наличие гиперрефлекторного мочевого пузыря сочетается с нормальной функцией (пятый клинический вариант), повышенной сократительной активностью (шестой вариант) и недостаточностью (седьмой вариант) сфинктера мочеиспускательного канала).

Клинически все указанные варианты гипорефлекторного мочевого пузыря характеризуются редким мочеиспусканием (2-3 раза в сутки) и выделением при этом больших порций мочи (до 500 мл и более), наличием остаточной мочи (до 250 мл и более), а также различными видами недержания мочи.

К нейрогенным нарушениям функции мочевого пузыря органического происхождения относятся все формы нейрогенных расстройств мочеиспускания и недержания мочи, объединенные по общему этиологическому признаку — разъединение мочевого пузыря корковыми центрами головного мозга, которые обеспечивают управляемый характер мочеиспускания.

Наибольшее значение имеют и чаще всего встречаются виды нарушений функции мочевого пузыря, возникновение которых обусловлено органическими патологическими изменениями спинальной и периферической проводниковой иннервации. Выделено 4 основные группы нарушений функции спинного мозга:

  • I — с врожденными пороками терминального отдела спинного мозга и позвоночного столба;
  • II — с травматическими повреждениями спинного мозга экстрамедуллярных волокон пузырного сплетения;
  • III — с воспалительно-дегенеративными заболеваниями спинного мозга и его оболочек;
  • IV — с поражением интрамуральной нервной системы мочевого пузыря.

К причинам возникновения нейрогенного мочевого пузыря относятся:

  • врожденные дефекты конечного отдела позвоночного столба (спинномозговые грыжи, агенезия и дисгенезия крестца и копчика);
  • воспалительно-дегенеративные заболевания спинного мозга и его оболочек, периферических нервов и нервных сплетений, внутрипузырных нервных окончаний (миелит, полиомиелит, менингит, энцефаломиелит, сифилис, туберкулез нервной системы);
  • поражения элементов внутрипузырной нервной системы при обструктивных уропатиях у детей;
  • опухоли и травмы спинного мозга и позвоночного столба, остеохондроз;
  • травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения;
  • поражения нервной системы препаратами мышьяка, солями тяжелых металлов, эндогенная и экзогенная интоксикация нервной системы;
  • длительное применение психофармакологических и других препаратов;
  • денервация мочевого пузыря вследствие массивных хирургических вмешательств в органах таза.

Основную роль в развитии нейрогенных расстройств мочеиспускания играет не столько характер причины, сколько уровень распространения и степень поражения нервных путей и центров, обеспечивающих функцию мочеиспускания.

В зависимости от уровня повреждения иннервации мочевого пузыря и изменений тонуса его мышц различают центральную, спинномозговую и периферическую (внутри и снаружи органов) формы расстройств мочеиспускания, а также гипо- и атонический нейрогенный мочевой пузырь.

Также различают рефлекторные, гипо-, гипер- и арефлекторные, склеротические нейрогенные расстройства мочеиспускания.

Больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря жалуются на:

  • чувство тяжести в лобковой области;
  • нарушение мочеиспускания
    • невозможность полного опорожнения мочевого пузыря,
    • парадоксальная задержка мочеиспускания (ишурия) при переполнении мочевого пузыря непроизвольное мочеиспускание;
  • при сохраненном мочеиспускании
    • слабая струя мочи даже при нажатии на переполненный мочевой пузырь;
  • при тяжелых формах заболевания вовсе исчезает ощущение позыва к мочеиспусканию.

В основу классификации чаще всего берется оценка двух процессов — адаптация мочевого пузыря (расслабление детрузора и сокращение сфин­ктера) и сокращение детрузора с реципрокным расслаблением сфинктера. Исходя из оценки сократительной, тонической активности пузыря и степени компенсации дефекта мочеиспускания, предлагают делить синдром «нейрогенного» пузыря на рефлекторный пузырь, гипорефлекторный, гиперрефлекторный и арефлекторный.

Синдром рефлекторного (норморефлекторного) пузыря проявляется на­личием рефлекса мочеиспускания при нормальном объеме мочи (200— 350 мл). Это может сопровождаться полным опорожнением пузыря или на­личием остаточной мочи. Весьма характерны императивные позывы: по­зыв ощущается хорошо, но мочеиспускание должно быть осуществлено воз­можно быстро, иначе больной не сможет удержать мочу.

В случае тяжелого, поперечного поражения шейно-грудных отделов спин­ного мозга развивается такая форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как гиперрефлекторный пузырь. Мочеиспускание на­ступает здесь подчас при скоплении в пузыре самых незначительных коли­честв мочи.

Чувствительность пузыря утрачена. В случае гипорефлекторного пузыря мочеиспускание наступает только при объеме мочи, значи­тельно превышающем норму (от 400 мл и выше), и всегда сопровождается большим количеством остаточной мочи. Внутрипузырное давление низкое, сила детрузора небольшая, рефлекс мочеиспускания заторможен (высо­ким порог рефлекса).

Мочеиспускание при гипорефлекторном пузыре за­висит главным образом от абдоминального давления или ручного выдав­ливания, чувство растяжения пузыря ослаблено или отсутствует. Это при­водит к перерастяжению стенки пузыря и ухудшению функциональных свойств детрузора.

Возникают расширение мочеточников, лоханок, пузырно-лоханочно-почечный рефлюксе (заброс мочи) и пиелонефрит. Выделение не­больших количеств мочи при переполненном пузыре получило название па­радоксальной ишурии. Описанный тип гипорефлекторного пузыря наблюда­ется при поражении сакральных сегментов и тазовых нервов.

Арефлекторный пузырь это вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, который чаще всего наблюдается в острой стадии спиналь­ного шока. Фаза задержки вызывает перерастяжение пузыря мочой и раз­витие инфекции. В дальнейшем может развиться рубцовое изменение сте­нок пузыря.

Сморщенный пузырь возникает при длительном и беспрепятственном выведении мочи катетером. В этом случае пузырь постоянно пуст и из-за отсутствия стимуляции барорецепторов объем его постепенно уменьшается, стенки спадаются, снижается их эластичность.

Сложные изменения наблюдаются и при так называемом склеротичес­ком пузыре, но здесь объем его еще более уменьшен, сократительные функ­ции детрузора и пузырный рефлекс утрачены. Основными причинами раз­вития последних двух наиболее тяжелых форм «нейрогенного» пузыря служат воспалительные изменения и рубцевание стенок с повреждением нервно-мышечных элементов, а также отсутствие нормальной их стиму­ляции в силу искусственного постоянного дренирования пузыря.

Рефлекторный и гиперрефлекторный пузырь часто обозначаются как незаторможенный пузырь, а гипорефлекторный — как автономный или децентрализованный пузырь. Под названием атонического пузыря выделяют нейрогенную пузырную дисфункцию при спинной сухотке и диабетической полинейропатии. В основе подобного расстройства лежит деафферентация пузыря из-за поражения задних корешков и задних столбов.

Таким образом, в качестве ориентировочной схемы можно считать, что поражение супрасегментарных отделов спинного и головного мозга про­является синдромом незаторможенного пузыря, а поражение конуса, кон­ского хвоста и тазовых нервов (опухоли, срединные грыжи дисков, травма­тические, сосудистые и воспалительные заболевания) —синдромом автоно­много пузыря.

В острой стадии любое повреждение сегментарных и надсегментарных систем мочеиспускания проявляется обычно задержкой мочи.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наряду со стандартным неврологи­ческим обследованием требуют тщательного исследования чувствительности в сакральных сегментах, включая промежность и гениталии. Для оценки сохранности сегментарного рефлекторного аппарата необхо­димо исследовать тонус ректального сфинктера, а также бульбокавернозный и анальный рефлексы.

При поражении конуса и отходящих от него нервов сфинктер прямой кишки расслаблен. Анальный и бульбокавернозный рефлексы исследуются путем сжатия головки полового члена, раздраже­нием кожи промежности, а также слизистой мочевого пузыря при потягивании катетера. Положительный ответ состоит в сокращении наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемом пальцем, введенным в прямую кишку.

Все большее значение для оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приобре­тают цистометрия и электромиографическое исследование ректального сфин­ктера. При этом, в частности, выяснилось, что вопреки клиническим впе­чатлениям легкие формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря имеют место едва ли не у большинства больных с дискогенным пояснично-крестцо­вым радикулитом.

Сохранность нижнего мотонейрона, контролирующего мочеиспускание, в частности тазового нерва, может быть проверена тестом «холодной во­ды». Введение 60 мл воды через уретру в мочевой пузырь почти тотчас же вызывает энергичное выталкивание воды и катетера либо только воды.

В случае же повреждения рефлекторной дуги рефлекс задерживается на 60 сек.

При перерыве спино-таламических трактов и задних столбов выше пояс­ничных сегментов сохраняется восприятие ощущения боли и давления от раздражения слизистой пузыря катетером, но утрачивается возможность локализовать сторону нанесения раздражения. В случае же поражения периферических сензорных волокон наступает полная анестезия слизистой.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря народными методами

Лечение нейрогенного мочевого пузыря представляет собой сложный комплекс процедур. Лечение заключается в восстановлении мочеиспускания, сохранении достаточной емкости мочевого пузыря и воздействии на воспалительный процесс. Лечение нейрогенного мочевого пузыря неорганического происхождения должно быть комплексным, направленным на коррекцию всех выявленных нарушений, многоэтапным. Его целью обычно становится:

  • поддержание нормальной деятельности почек,
  • предотвращение (или лечение) инфекции,
  • обеспечение удержания мочи.

В основе лечения лежит проведение периодических катетеризаций в стерильных условиях наряду с выборочным применением антихолинергических препаратов. Это способствует снижению давления в мочевом пузыре и предотвращает появление незаторможенных сокращений мочевого пузыря.

Выделяют следующие направления лечения нейрогенного мочевого пузыря:

  • медикаментозное воздействие на нервную систему мочевого пузыря фармакологическими препаратами направленного медиаторного действия электростимуляция;
  • оперативное паллиативное лечение;
  • оперативное паллиативно-симптоматическое лечение.

Медикаментозную терапию проводят в тех случаях, когда преобладают поражения симпатической или парасимпатической иннервации. Назначение фармакотерапевтических средств сочетают с интраанальной электростимуляцией. Для ее осуществления обычно применяются специальные аппараты «Тонус-1», «Тонус-2», «Бион-3» и тому подобные.

Прямую электростимуляцию осуществляют с помощью катетера-электрода, который вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Электрод контактирует со стенкой мочевого пузыря через введенный в его полость электролит или напрямую. При нейротропной стимуляции платиновые игольчатые электроды подводят чрескожно в область нервных корешков на уровне третьего сегмента спинного мозга.

Влияющие на эффективные звенья вегетативной нервной системы на сегментарном уровне или непосредственно на выталкивающую мочу мышцу и сфинктер мочеиспускательного канала. Цель — восстановить нормальное детрузорно-сфинктерное соотношение, резервуарную функцию мочевого пузыря и управляемое мочеиспускание за счет снижения или повышения тонуса, сократительной активности и рефлекторной возбудимости выталкивающей мочу мышцы, нормализовать замыкающие функции сфинктера.

Влияющие на эфферентные звенья вегетативной нервной системы через воздействие фармакологических препаратов на фоне предварительной активации обменных процессов. Используют одновременно — адреномиметики и антогонисты ионов калия (эфедрина гидрохлорид и изоптин), а также коферментов и холиномиметики (цитохром С для инъекций, рибофлавин-мононуклеотиды, ацеклидин).

Обусловливающие активацию детрузорно-стабилизующих рефлексов в их эффективном звене и восстанавливающие нормальное детрузорно-сфинктерное соотношение. Применяются разнообразные формы электростимуляции анального сфинктера, мышц промежности и мочевого пузыря.

Влияющие на высшие центры вегетативной регуляции посредством использования нейротропных средств-антидепрессантов, транквилизаторов, средств метаболической терапии.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря органического происхождения малоэффективно. Преимущественно оно направлено на продление жизни больного. Причиной смерти больного скорее может стать не столько нарушения функции мочевого пузыря, сколько осложнения, которые происходят в верхних мочевых путях и почках, что приводит к пиелонефрита, уросепсиса и хронической недостаточности почек.

Когда же консервативное лечение оказывается неэффективным, возникает необходимость выбирать метод оперативного лечения.

В заключительной стадии заболевания терапия направлена ​​на спасение больного и продления его жизни. В таких случаях нередко устанавливают постоянный катетер с системой Монро.

При рефлекторном мочевом пузыре, обусловленном поперечной диссоциацией спинного мозга выше поясничного отдела, большое распространение получило приливно-отливной дренирование мочевого пузыря с Монро. Цель дренирования — выработка и закрепление рефлекторного состояния мочевого пузыря.

К патогенетически обоснованным операциям относятся:

  • илеовезикопексия,
  • илеоректовезикопексия,
  • ректовезикопексия,
  • реиннервация мочевого пузыря за счет прямых мышц живота

Кишечная пластика при нейрогенном мочевом пузыре оправдана лишь в тех случаях, когда мочевой пузырь способен выполнять функцию резервуара и обеспечивать отток из верхних мочевых путей. Практически это наблюдается при автономном мочевом пузыре вследствие поражения спинного мозга, при денервации мочевого пузыря, которая наблюдается после массивных операций в полости малого таза.

После операции для закрепления механизмов активного мочеиспускания применяют консервативные методы лечения, в том числе активную физиотерапию, лечебную физкультуру, электростимулирование мочевого пузыря.

Противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению оказываются:

  • повреждения спинного мозга в шейном и грудном отделах с автоматизмом мочевого пузыря;
  • выраженный двусторонний уретерогидронефроз, развившийся вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса при наличии тяжелой почечной недостаточности;
  • массивное сужение мочеиспускательного канала;
  • нарушение функции сфинктеров, сопровождающееся недержанием мочи и кала.

Прогноз зависит от формы и стадии заболевания, своевременности и правильности выбора патогенетически обоснованного метода лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря в домашних условиях проводиться может, если методом лечения становится консервативная терапия, а пациент в точности следует всем рецептам лечащего врача. Усугубление симптоматики, присоединение инфекции, развитие осложнений и отсутствие эффекта от лекарств является поводом для госпитализации.

Для лечения нейрогенного мочевого пузыря используется широкое разнообразие фармацевтических препаратов:

  • М-холинолитики — атропина сульфат, беладонна,
  • М-холиномиметики — ацеклидин, карбахолин,
  • препараты антихолинэстеразы — прозерин,
  • препараты антипростагландина — ацетилсалициловая кислота, индометацин,
  • а-адренолитики — феноксибензамин,
  • а-адреностимуляторы — эфедрина гидрохлорид,
  • антагонисты ионов кальция — изоптин, финоптин,
  • коферменты и холиномиметики — цитохром С, рибофлавин-мононуклеотиды,
  • антидепрессанты — мелипрамин, амитриптилин,
  • транквилизаторы — седуксен,
  • средства метаболической терапии — пантогам.

Дозировку лекарственных средств, равно как и длительность курс, и комбинацию из вышеперечисленных препаратов определяет лечащий врач, взяв во внимание происхождение дисфункции, особенности ее течения и результаты индивидуальной диагностики.

Нейрогенный мочевой пузырь не поддается лечению народными средствами. На механизмы развития патологии такие средства воздействия не оказывают.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Лечение нейрогенного пузыря базируется на создании адекватного дре­нажа и профилактике урогенной инфекции путем назначения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Дренирование пузыря может осуществляться путем периодической или постоянной катетеризации. В случае введения постоянного катетера последний большую часть времени должен быть пережат, чтобы накапливающаяся моча стимулировала тоническое напряжение детрузора.

Эвакуация мочи только через определенные интервалы времени способствует выработ­ке автоматического или самостоятельного мочеиспускания. При необхо­димости длительного дренирования применяется приливно-отливная сис­тема Монро. Эта система устроена таким образом, что автоматическое опорожнение пузыря возникает только по достижении определенного уровня внутрипузырного давления.

В определенных ситуациях практикуется наложение надлобкового сви­ща, что, однако, почти неизбежно чревато развитием хронической инфек­ции и сморщиванием пузыря. Поэтому следует стремиться к возможно раннему закрытию свища путем выработки автоматического или самосто­ятельного мочеиспускания.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи целесообразна стимуляция детрузора применением парасимпатомиметических средств (прозерин, оксазил, местинон, убретид). При незаторможенном пузыре и частых императивных позывах некоторое облегчение могут принести парасимпатолитические вещества (естественные и синтетические холинолитики).

Эффективность перечисленных приемов лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, к сожалению, недостаточна. Почти во всех случаях дли­тельно существующей дисфункции пузыря возникает хроническая урогенная инфекция. Кроме того, многолетние случаи поперечного поражения спин­ного мозга нередко осложняются развитием почечнокаменной болезни, об­условливаемой тяжелым нарушением минерального обмена у прикован­ных к постели больных с параплегиями.

В последние годы в клиническую практику лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря внедряется метод электро­стимуляции моченого пузыря путем имплантации особых датчиков. Электростимуляция во многих случаях позволя­ет создать относительно координированный акт мочеиспускания.

Она осо­бенно показана при функциональной форме арефлекторного пузыря в слу­чаях спинального шока. В равной мере электростимуляция эффективна в случаях автономного децентрализованного пузыря при повреждении сак­рального рефлекторного механизма у больных с вялой параплегией.

При более высоких повреждениях спинного мозга (спастическая параплегия) электростимуляция детрузора не достигает цели из-за сопротивления, которое оказывают опорожнению пузыря наружный сфинктер и мышцы тазового дна. В этой ситуации стимуляция должна быть дополнена теми или иными хирургическими вмешательствами в виде рассечения сфинктера, резекции шейки, перерезки срамных нервов (пудендотомия), миелотомии.

Последний прием (хирургическое, термическое или химическое разрушение нижней части спинного мозга), производимый в условиях верифициро­ванного полного анатомического перерыва спинного мозга выше пояснич­ных сегментов, предлагался и в качестве самостоятельного способа лечения больных с параплегиями.

Разрушение сегментарного аппарата на пояснично-крестцовом уровне переводит спастический паралич в вялый, что при на­личии тяжелых спазмов в рамках спинального автоматизма и сгибательных или аддукторных контрактур несколько облегчает уход за больными.

В равной мере наступающее после миелотомии изменение формы нейрогенной дисфун­кции мочевого пузыря — замена гиперрефлекторного, незаторможенного, пузыря автономным, гипорефлекторным, — также упрощает уход. Частые, некон­тролируемые опорожнения пузыря, из-за которых больной почти постоян­но лежит мокрым, сменяются ситуацией, где пузырь через определенные интервалы времени (до наступления его перерастяжения и появления недержания в рамках парадоксальной ишурии) может опорожняться про­извольно с помощью ручного выдавливания.

Adblock
detector