Склероз

Предоперационный период урологических больных

Особенности предоперационного периода у детей

В П. п. дети, к-рым предстоят большие и сложные операции, находятся в хирургическом отделении стационара. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования время пребывания в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и леч.

мероприятия выполняются на базе детской консультации или поликлиники. При несложных плановых операциях дети поступают в хирургическое отделение, как правило, накануне операции. Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития начинается нередко уже в родильном доме.

Особенности П. п. у детей обусловлены гл. обр. психической незрелостью и функциональной неполноценностью ряда их систем и органов.

У детей до трех лет обычно наблюдаются: значительная узость просвета бронхов, рыхлость их слизистой оболочки и недоразвитость эластических волокон, с чем связана склонность к ателектазу и воспалению легких; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере;

Перед плановой операцией ребенка помещают в светлую, теплую, хорошо вентилируемую палату. При обследовании особое внимание обращают на состояние гемокоагуляции, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки (см.

Носительство возбудителей инфекции), проводят исследования на наличие анемии (см.), гипопротеинемни, гипотрофии (см.), рахита (см.). Ребенок не может быть оперирован в плановом порядке, если у него количество эритроцитов менее 3•106 в 1 мкл крови, гемоглобина менее 100 г/л, общего белка плазмы менее 50 г/л.

Психическая незрелость и отсутствие волевого сознательного отношения к обеспечению профилактики послеоперационных осложнений обусловливают необходимость при подготовке детей к плановым операциям обучать их элементам леч. гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода.

При отсутствии специальных показаний ванну и клизму накануне операции детям обычно не делают. В день операции их, как правило, не кормят (кроме грудных, которым за 4—5 час. до операции дают молоко) .

Премедикацию назначают по общим анестезиологическим принципам с обязательным учетом особенностей нервно-психического развития ребенка. Детям от 1 года до 7 лет седативные препараты включают в премедикацию за 2—3 часа до операции, детям с 8-летнего возраста их начинают давать накануне операции.

При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются острые заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, гемоконцентрацией и интоксикацией, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса, о степени которых судят по лаб.

данным (гематокритное число, кислотно-щелочное состояние крови, осмолярность плазмы и количество в ней общего белка, калия, натрия и др.). По данным наиболее доступных методов исследования — падению АД, тахикардии, снижению центрального венозного давления (ниже 20 мм вод. ст.), олигурии (ниже 10—15 мл в час) и др.— быстро оценивают также степень декомпенсации гемодинамики.

Объем р-ров, вводимых внутривенно до операции, определяют индивидуально (см. Инфузионная терапия). При компенсированном состоянии гемодинамики вводят рассчитанное количество инфузионных сред реологического пли дезинтоксикационного действия с включением 10% р-ра глюкозы и инсулина.

При декомпенсации назначают, помимо концентрированных р-ров глюкозы, среднемолекулярные кровезаменители или препараты альбумина и одновременно для компенсации метаболического ацидоза добавляют р-ры гидрокарбоната натрия; обязательно введение витаминов Е, группы В.

Такую подготовку продолжают в течение 2—3 час. Более короткая подготовка с включением трансфузии крови возможна при подозрении на внутреннее кровотечение или перфорацию полого органа брюшной полости. Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка (см.

), позволяющее избежать регургитации в наркозе, обусловленной слабым развитием в раннем возрасте кардиального жома (см. Регургитация). Премедикацию проводят только с использованием препаратов быстрого действия, вводимых внутривенно или внутримышечно.

Предоперационная подготовка новорожденных включает в себя создание надлежащего микроклимата окружающей среды, профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии. Обеспечение адекватного микроклимата предполагает поддержание температурного режима в соответствии со степенью доношенности (см.

Недоношенные дети) и возрастом ребенка. В кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90—95% , концентрация кислорода — 40—80% (в зависимости от степени дыхательной недоста точности). В лечении дыхательной недостаточности при врожденной кишечной непроходимости важное значение имеет регулярное отсасывание желудочного содержимого, интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей. Для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией профилактически применяют викасол.

Показанием к инфузионной терапии у новорожденных являются перитонит, эмбриональные грыжи больших размеров, врожденная эвентрация кишечника, дефицит веса (массы) тела (более 10%) при рождении. Внутривенная нагрузка должна соответствовать 100—125% объема возрастной потребности в воде, а при состояниях, сопровождающихся дыхательной и сердечной недостаточностью,— 75%.

Состав инфузионной среды зависит от характера заболевания. При атрезии пищевода используют только 10% р-р глюкозы, при высокой кишечной непроходимости — 10% р-р глюкозы в сочетании с натрийсодержащими р-рами (кровезаменители реологического или дезинтоксикационного действия) в соотношении 3 : 1 (при низкой кишечной непроходимости 2 : 1).

Особенности подготовки больных к наиболее частым операциям

Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога за исход операции, пережи вания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы (см. Неврозы), в связи с чем у них наблюдается холодный пот, сухость во рту, гиперадреналинемия и др. В П. п.

Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его повышенную возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают аналгезирующие средства (см.), транквилизаторы (см.), снотворные средства (см.), электросон (см.). Когда у больного возникают мучительные вопросы и тяжелые переживания, целебное значение приобретает успокаивающее слово врача, чуткое, внимательное отношение всего персонала (см. Деонтология медицинская).

Большую роль играет продуманная организация работы в хирургическом отделении, при к-рой исключаются контакты больных, ожидающих операцию, с больными, только что перенесшими ее, вид которых, стоны, рвота, промокшие кровью повязки могут произвести тяжелое впечатление.

Охранительное значение для нервной системы имеет преднаркозная премедикация (см. Наркоз), назначаемая анестезиологом. В результате ее резко снижается нервное напряжение непосредственно перед операцией; ночью больной спит, в операционную поступает на каталке в дремотном состоянии.

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы (см.) небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. При незначительном ослаблении функции сердечно-сосудистой системы (бледность кожи, тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов) без явлений органических изменений обычно бывает достаточным назначение в течение нескольких дней внутрь кордиамина или одного из сердечных гликозидов и внутривенно по 20— 40 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 3 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты;

Учитывая, что большие операции обычно связаны со значительной кровопотерей (см.), перед ними делают однократное или повторное переливание крови (см.) по 200—250 мл. Переливание крови особенно важно при анемии, т. к. больные, в крови которых содержание гемоглобина ниже 58—66 г/л, плохо переносят операцию, у них чаще развиваются и тяжелее протекают осложнения как во время операции (шок, гипоксемия и др.

), так и в послеоперационном периоде (замедленная регенерация тканей, инфекция операционной раны, расхождение швов и др.). Больным с анемией сначала повторными переливаниями крови повышают содержание гемоглобина до 100— 108 г/л, улучшают функцию кроветворных органов и только после этого производят операцию, обеспечивая переливание крови также во время и после нее.

Плановые операции не назначают в период менструаций, т. к. в эти дни отмечается повышенная кровоточивость и снижение иммунобиологической реактивности организма. Для профилактики тромбозов (см.) и эмболий (см.), особенно у больных с варикозным расширением вен (см.

), флебитом (см.) или тромбофлебитом (см.) в прошлом и настоящем, а также у обычно предрасположенных к тромбоэмболиям больных раком, в П. п. исследуют уровень протромбина и в случае его повышения назначают антикоагулянты (см.); проводят также леч. физкультуру, бинтование нижних конечностей и др.

Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто и приводящих иногда к летальному исходу (см. Послеоперационный период). Воспалительные процессы верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы (ринит, синусит, острый и хрон, бронхит, пневмония и др.

) служат противопоказанием к плановым операциям и подлежат лечению в П. п. При этом широко используются отхаркивающие средства (см.), антибиотики, сульфаниламидные препараты (см.), физиотерапевтические процедуры, ингаляции и др. У больных с эмфиземой легких (см.

) п пневмосклерозом (см.) для улучшения проходимости трахеи и бронхов и увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), леч. бронхоскопию (см.) с применением антисептических средств (см.

) и протеолитических ферментов (см. Пептид-гидролазы), кислородную терапию и комплекс дыхатель ной гимнастики. Для профилактики бронхита (см.), ателектаза (см.), ателектатической пневмонии (см.) и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной или брюшной полости) необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и откашливать мокроту.

В П.п. проводят санацию полости рта (см.) с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеоперационных осложнений, как паротит (см.), стоматит (см.), глоссит (см.), пародонтоз (см.) и др.

Очищение жел.-киш. тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Однако частое применение слабительных средств приводит к снижению тонуса кишечной стенки, ослаблению перистальтики, развитию метеоризма. Вследствие метеоризма (см.

) поднимается диафрагма, что затрудняет легочную вентиляцию и содействует развитию послеоперационной пневмонии. На фоне предоперационного голодания прием слабительных усугубляет нарушение обменных процессов: в тканях накапливаются соединения, вызывающие сдвиг pH среды в кислую сторону и обусловливающие картину тяжелой интоксикации (см.

) с рвотой, метеоризмом, олигурией и т. п. Поэтому к назначению слабительных средств и голоданию в процессе предоперационной подготовки следует прибегать лишь по особым показаниям, гл. обр. при операциях на толстой кишке. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму; в случае неэффективности клизму ставят повторно.

В П. п. проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале больного были обнаружены яйца глист. Это особенно важно при аскаридозе, т. к. аскариды после операции могут выходить с рвотными массами п попадать в дыхательные пути, становясь причиной асфиксии, могут закупоривать желчные пути, обусловливая развитие желтухи, проникать через швы анастомозов в брюшную полость, вызывая развитие перитонита и т. д.

Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы гликогена, что у истощенных и ослабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% р-ра глюкозы с аскорбиновой к-той. В связи с этим должно быть строго мотивированным ограничение приема пищи перед операцией. Назначение метионина, сирепара, цианокобаламина (витамина В12) также способствует нормализации функции печени.

Подготовка почек

При всякой операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых р-ров, переливанием крови и поступлением в кровь элементов разрушенных тканей из области операционной раны. Поэтому в П. п.

тщательно исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений (см. Почки). Тесная взаимосвязь печени, почек (см. Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы вызывает необходимость комплексной оценки состояния этих систем и их компенсаторных реакций.

При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи (фурункулез, пиодермия, гнойничковая сыпь, экзема, ссадины и царапины с воспалительной реакцией и др.) операцию откладывают до излечения воспалительного процесса. Выявляют также возможные очаги дремлющей инфекции — следы недавно перенесенных гнойных заболеваний (поскольку в первые недели после видимого заживления воспалительного очага микробы могут еще гнездиться в лимф, путях не только вблизи, но и в отдаленных от него областях тела), старые рубцы и спайки.

Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к нагноению операционной раны и даже сепсису (см.). Опасность увеличивается, когда при операции затрагиваются непосредственно очаг дремлющей инфекции или близлежащие ткани.

Иногда для выявления дремлющей инфекции применяют метод провокации: воздействуют на рубцы электрическим полем УВЧ и УФ-лучами, проводят массаж, грязевые аппликации и др. При наличии дремлющей инфекции у больного повышается температура тела, наблюдаются покраснение и припухлость в области рубцов, увеличивается местный лейкоцитоз.

Профилактическое применение антибиотиков оправдано также перед операциями, сопряженными с риском массивного бактериального загрязнения, или в тех случаях, когда объем и травматичность предстоящей операции заведомо превышают возможности естественных механизмов антибактериальной резистентности организма: назначают антибио тики широкого спектра действия, в первую очередь полусинтетические пенициллины (см.) и цефалоспорины (см.).

К мерам профилактики послеоперационной хирургической инфекции относится также стимулирование иммунобиологических реакций, особенно у больных, состояние которых способствует развитию микрофлоры (ослабленные, истощенные, анемичные больные; чрезмерно полные больные с нарушенным жировым обменом;

больные, к-рым предстоит перенести большую операцию с обширным повреждением тканей и др.). К методам стимулирования иммунных реакций и процессов регенерации относятся: переливание крови, введение специфических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма);

неспецифические средства и методы стимулирования процессов регенерации (метилурацил, пентоксил, пирогенал, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.), насыщение организма больного витаминами (В1, В12, С, К и др.). Этому же способствует нормализация обмена веществ, в первую очередь белкового и водно-электролитного, нарушенных особенно при стенозе пилорического отдела желудка, опухоли пищевода, непроходимости кишечника, хрон.

нагноительных процессах и при других заболеваниях, сопровождающихся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы крови в таких случаях достигается повторными переливаниями крови, вливанием плазмы, белковых гидро-лизатов аминокислотных смесей, сбалансированным питанием и т. п.; водно-электролитный баланс восстанавливают вливанием р-ров электролитов (см. Инфузионная терапия).

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

  • кровотечение,

  • развитие раневой инфекции,

  • расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение- наиболее грозное
осложнение, порой угрожающее жизни
больного и требующее повторной операции.
В послеоперационном периоде для
профилактики кровотечения на рану
кладут пузырь со льдом или груз с песком.
Для своевременной диагностики следят
за частотой пульса, АД, показателями
красной крови.

Развитие раневой инфекцииможет
протекать в виде образования инфильтратов,
нагноения раны или развития более
грозного осложнения — сепсиса. Поэтому
необходимо обязательно перевязывать
больных на следующий день после операции.
Чтобы снять перевязочный материал,
всегда промокающей сукровичным раневым
отделяемым, обработать антисептиком
края раны и положить защитную асептическую
повязку.

Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций на
брюшной полости. Оно может быть связано
с техническими погрешностями при
зашивании раны (близко захватывают в
шов края брюшины или апоневроза), а также
со значительным повышением внутрибрюшного
давления (при перитоните, пневмонии с
выраженным кашлевым синдромом) или с
развитием инфекции в ране.

II.
Основными осложнениями со стороны
нервной системы: в раннем
послеоперационном периоде являются
боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном
периоде придается исключительно большое
значение. Болевые ощущения способны
рефлекторно привести к нарушению
деятельности сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, желудочно-кишечного
тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением
анальгетиков (промедол, омнопон, морфин).
Необходимо подчеркнуть, что необоснованное
длительное применение препаратов этой
группы может привести к возникновению
болезненного пристрастия к ним —
наркомании.

Это особенно актуально в
наше время. В клинике кроме анальгетиков
применяется длительная перидуральная
анестезия. Она особенно эффективна
после операций на органах брюшной
полости; в течение 5-6 суток дает возможность
резко снизить болевые ощущения в области
операции и в кратчайшие сроки ликвидировать
пару кишечника (1% раствор тримекаина,
2% раствор лидокаина).

Устранение
боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным
возбуждением нервно-психической сферы
являются профилактикой таких осложнений
со стороны нервной системы как
послеоперационное нарушение сна и
психики. Послеоперационные психозы
чаще развиваются у ослабленных, истощенных
больных (бомжей, наркоманов).

Рассмотрим пример:У больного с
деструктивным панкреатитом в раннем
послеоперационном периоде возник
психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системымогут наступить
первично, в результате слабости сердечной
деятельности, и вторично, в результате
развития шока, анемии, выраженной
интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано
с сопутствующими заболеваниями, поэтому
их профилактика во многом определяется
лечением сопутствующей патологии.
Рациональное применение сердечных
гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда
вазопрессантов (дофамин), возмещение
кровопотери, полноценная оксигенация
крови, борьба с интоксикацией и другие
мероприятия, выполняемые с учетом
индивидуальных особенностей каждого
больного дают возможность в большинстве
случаев справиться с этим тяжелым
осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике
тромбоэмболических осложнений, наиболее
частым из которых является тромбоэмболия
легочной артерии- тяжелое осложнение,
являющееся одной из частых причин
летальных исходов в раннем послеоперационном
периоде.

Развитие тромбозов после
операции обусловлено замедленным
кровотоком (особенно в венах нижних
конечностей и малого таза), повышением
вязкости крови, нарушением
водно-электролитного баланса, нестабильной
гемодинамикой и активацией свертывающей
системы вследствие интраоперационного
повреждения тканей.

Принципы профилактики тромбоэмболических
осложнений:

  • ранняя активизация больных, активное
    ведение их в послеоперационном периоде;

  • воздействие на возможный источник
    (например, лечение тромбофлебита);

  • обеспечение стабильной динамики
    (контроль АД, пульса);

  • коррекция водно-электролитного баланса
    с тенденцией к гемодилюции;

  • использование дезагрегантов и других
    средств, улучшающих реологические
    свойства крови (реополиглюкин, трентал,
    неотон);

  • применение антикоагулянтов прямого
    (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа)
    и непрямого действия (синкумар, пелентан,
    эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

  • бинтование нижних конечностей у больных
    с варикозным расширением вен.

IV. Среди
послеоперационных осложнений со стороны
органов дыханиянаиболее
частыми являются трахеобронхиты,
пневмонии, ателектазы, плевриты. Но
наиболее грозное осложнение -развитие
острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями
наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по
профилактике и лечению осложнений со
стороны органов дыханияявляются:

  • ранняя активизация больных,

  • адекватное положение в постели с
    приподнятым головным концом

  • (положение Фовлера),

  • дыхательная гимнастика,

  • борьба с гиповентиляцией легких и
    улучшение дренажной функции
    трахеобронхиального дерева (ингаляции
    увлажненным кислородом,

  • банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

  • разжижение мокроты и применение
    отхаркивающих средств,

  • назначение антибиотиков и сульфаниламидных
    препаратов с учетом чувствительности,

  • санация трахеобронхиального дерева у
    тяжелобольных (через интубационную
    трубку при продленной ИВЛ или через
    микротрахеостому при спонтанном
    дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной
системы.

V. Осложнения
со стороны брюшной полостив
послеоперационном периоде достаточно
тяжелы и разнообразны. Среди них особое
место занимают перитонит, спаечная
кишечная непроходимость, парез
желудочно-кишечного тракта. Внимание
обращается на сбор информации при
исследовании брюшной полости: исследование
языка, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация живота;

пальцевое
исследование прямой кишки. Подчеркивается
особое значение в диагностике перитонита
таких симптомов как икота, рвота, сухость
языка, напряжение мышц передней брюшной
стенки, вздутие живота, ослабление или
отсутствие перистальтики, наличие
свободной жидкости в брюшной полости,
появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является
развитие паралитической непроходимости
(парез кишечника).Парез кишечника
значительно нарушает процессы пищеварения,
и не только их. Повышение внутрибрюшного
давления приводит к высокому стоянию
диафрагмы, нарушению вентиляции легких
и деятельности сердца;

Основы профилактики пареза кишечника
закладываются на операции:

  • бережное отношение с тканями;

  • минимальное инфицирование брюшной
    полости (использование тампонов);

  • тщательное гемостаз;

  • новокаиновая блокада корня брыжейки
    в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с
парезом после операции:

  • ранняя активизация больных с ношением
    бандажа;

  • рациональный режим питания (малыми
    удобными порциями);

  • адекватное дренирование желудка;

  • введение газоотводной трубки;

  • стимуляция моторики желудочно-кишечного
    тракта (прозерин 0,05% — 1,0 мл подкожно;
    40-60 мл гипертонического раствора в/в
    медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м;
    очистительная или гипертоническая
    клизма);

  • 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная
    блокада или перидуральная блокада;

  • ГБО-терапия.

Adblock
detector