Склероз

Опухоли почки и мочеточника урология

Патогенез

В верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно реже, чем в нижних. Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцированности и склонность к распространению по подслизистому слою верхних мочевых путей, преимущественно сверху вниз, по ходу тока мочи.

В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование): у 30—75% больных с опухолями верхних мочевых путей наблюдается распространение заболевания на мочевой пузырь.

Причины рака мочеточника

Эпителий мочевых путей очень чувствителен к разнообразным вредным воздействиям: химическим, механическим, застойным, воспалительным и т. д. В числе негативных химических факторов, увеличивающих риск развития рака мочеточников, – курение (является причиной образования продуктов триптофана, обладающих канцерогенной активностью), постоянный контакт с нитробифенилом, аминобифенилом, диаминодифенилом, нафтиламином, бензидином, мышьяком и некоторыми другими веществами.

Вероятность возникновения рака мочеточника у курящих напрямую коррелирует со стажем курильщика и количеством ежедневно выкуриваемых сигарет. Постоянный контакт с мышьяком и другими соединениями обычно относится к категории профессиональных вредностей, хотя возможны и исключения.

В частности, мышьяк может содержаться в воде, некоторые другие вещества – в атмосфере экологически неблагоприятных районов. Специалисты считают, что высокий уровень загрязнения окружающей среды объясняет более высокую частоту рака мочеточников у горожан по сравнению с сельскими жителями.

В числе других факторов, провоцирующих развитие рака мочеточника, – мочекаменная болезнь и воспалительные заболевания мочевых путей. Продвигаясь по мочевым путям, конкременты вызывают постоянное раздражение слизистой оболочки, что со временем приводит к ее гиперплазии.

Кроме того, в числе факторов риска развития рака мочеточника онкологи указывают артериальную гипертензию (как первичную, так и обусловленную другими заболеваниями) и длительный прием диуретиков. Установлено, что у пациентов, имеющих близких родственников с раком мочеточника и опухолями почечной лоханки, данная патология развивается чаще, чем в среднем по популяции, однако вероятность возникновения болезни в подобных случаях увеличивается незначительно.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко, составляя всего 4% злокачественных опухолей мочевых путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

Среди факторов риска рака почечной лоханки и мочеточника, как и рака мочевого пузыря, следует отметить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями). Кроме того, к факторам риска относят злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую нефропатию и контакт с диоксидом тория — вышедшим из употребления рентгеноконтрастным средством Торотраст, применявшимся в прошлом для ретроградной пиелографии.

Этиология

Этиологические факторы развития эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря. «Профессиональные» опухоли лоханки (главным образом у рабочих анилинокрасочного производства) встречаются реже чем «профессиональные» опухоли мочевого пузыря.

В странах Балканского полуострова, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (в 100—200 раз чаще, чем опухоли паренхимы почки), их возникновение связывают с балканской нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих странах. При этом частота рака мочевого пузыря не увеличивается.

Классификация применима только к раку. Папиллома исключается. Должно быть гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. 

Категория Т — первичная опухоль — устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N — регионарные лимфатические узлы — на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М — отдаленные метастазы — на основании физикального обследования, лучевых методов.

Клиническая картина

У 70—90% больных отмечается макрогематурия, реже, у 8-50%, — боль в пояснице. Боль возникает при обструкции мочеточника сгустком крови или фрагментами опухоли, а также при обструкции верхних мочевых путей самой опухолью или сдавлении их извне метастазами в регионарные лимфоузлы.

У 5—10% больных наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря. Общие симптомы — потеря аппетита, похудание и слабость — встречаются редко, как правило, при диссеминации. У 10—20% больных пальпируется объемное образование в боковых отделах живота — увеличенная вследствие гидронефроза почка или крупная опухоль.

Классификация рака мочеточника

Опухоль мочеточника может быть первичной или вторичной. Первичное новообразование развивается непосредственно из эпителия органа, вторичное возникает в результате имплантации злокачественных клеток, мигрирующих с током мочи из почечной лоханки. Вторичный рак мочеточника, развившийся в результате отдаленного метастазирования опухолей других локализаций, диагностируется редко.

С учетом особенностей гистологического строения выделяют три вида рака мочеточника: плоскоклеточный, переходноклеточный и аденокарцинома. В подавляющем большинстве случаев (92-99%) специалисты диагностируют переходноклеточный рак. Плоскоклеточные опухоли выявляются у 1-8% больных.

Аденокарциномы встречаются крайне редко. Кроме того, рак мочеточника различается по степени дифференцировки клеток. Существует четыре группы: высокодифференцированные, умеренно дифференцированные, низкодифференцированные и недифференцированные новообразования.

Еще одним показателем, определяющим лечебную тактику и прогноз при злокачественных поражениях мочеточника, является распространенность онкологического процесса. Рак мочеточника может быть локальным, регионарным или с метастазами. Локальное новообразование не выходит за пределы мочеточника, регионарный рак мочеточника прорастает близлежащие органы, периуретральную, периренальную либо перипельвикальную клетчатку, поражает лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы. При раке с метастазами выявляются вторичные опухоли в других органах.

Определение стадии и прогноз

Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины инвазии стенки и сходны со стадиями рака мочевого пузыря. Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях ранних стадий она составляет 60—90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или врастающих в забрюшинную клетчатку либо в почечную паренхиму — 0—33%.

Симптоматика и клиническое течение

Причиной первого обращения к врачу обычно становится гематурия. Кровь в моче и боли в поясничной области на стороне поражения на ранних стадиях наблюдаются примерно у половины пациентов с раком мочеточника. В последующем гематурия становится более выраженной, повторяющиеся кровопотери приводят к анемии.

Еще одним характерным симптомом рака мочеточника является повышение температуры до фебрильных цифр в вечернее время. В остальном проявления заболевания сходны с другими онкологическими поражениями. Больные раком мочеточника теряют аппетит, страдают от слабости и быстрой утомляемости.

Рак мочеточника диагностируют на основании клинической симптоматики и данных дополнительного обследования. Программа обследования включает в себя КТ почки, УЗИ почки, почечную ангиографию, развернутый и цитологический анализ мочи и другие исследования.

При цистоскопии обнаруживают опухолевидное образование, выступающее из устья мочеточника. В некоторых случаях видны выделения крови. Рентгенологические исследования с контрастированием позволяют определить локализацию рака мочеточника, увидеть расширение лоханки и верхних отделов мочеточника, а также распознать гидроуретеронефроз (при его наличии).

Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия (75%), боль (30%) и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия бывает реже безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью.

Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.

Развитие опухоли почки может сопровождаться появлением крови в моче, тупой болью в пояснице, повышением артериального давления. Но чаще болезнь протекает без симптомов и обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Достигнув большого размера, опухоль может чувствоваться при пальпации живота.

Симптомы и диагностика рака мочеточника

Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентгенонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиелограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаше бывают неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее не окружает.

При современной диагностике с применением компьютерной томографии рентгенонегативные камни выявляются легко, их плотность составляет выше чем 100 Нu, в то время как ткань опухоли имеет плотность от 10 до 70 Нu. Точность в диагноз может внести пневмопиелография.

Патологию обычно выявляет экскреторная урография. На рентгенограммах виден дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения. Опухоли верхних мочевых путей следует дифференцировать с рентгенонегативными камнями, сгустками крови, отторгнувшимися почечными сосочками, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями и туберкулезом.

Результаты экскреторной урографии часто оказываются сомнительными. В этом случае проводят ретроградную пиелографию. Она позволяет получить более четкое изображение верхних мочевых путей и одновременно взять материал для цитологического исследования.

Рентгеноконтрастное средство вводят через мочеточниковый катетер с оливообразным кончиком. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Мочеточник дистальнее опухоли часто расширен (симптом опрокинутого бокала). При рентгенонегативных камнях мочеточника его дистальный отдел, напротив, сужен.

Мочеточниковый катетер может скручиваться спиралью дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечной лоханки информативны УЗИ, КТ и МРТ. Однако эти исследования обычно не позволяют диагностировать опухоли мочеточника, выявляя только гидронефроз.

При подозрении на рак почек первичным обследованием является УЗИ, оно позволяет определить размеры и расположение опухоли.

Степень распространения и особенности строения оцениваются с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

МСКТ выполняется до и после введения пациенту специального контрастного препарата, который активно накапливается в опухоли. На снимках опухоль, метастазы и пораженные лимфоузлы видны за счет их большей насыщенности контрастным веществом.

Гистологическое исследование при диагностированном раке почки в клинике урологии Первого МГМУ назначается в исключительных случаях, поскольку достаточно информативными оказываются лучевые методы (УЗИ, МСКТ), а информация о морфологическом строении опухоли в данном случае не является принципиально значимой.

Для диагностики и лечения мы выбираем эффективные и щадящие методики для пациента, но агрессивная тактику — в отношении рака.

Впервые в России в нашей клинике при лечении опухоли почки было применено 3D-моделирование: построение виртуальной картины на основе компьютерной обработки данных МСКТ пораженного органа. Технология открыла новые возможности для оценки структуры опухоли, ее расположения и близости к крупным сосудам.

Сейчас это исследование выполняется всем пациентам клиники с диагнозом рака почки, это позволяет хирургу выбрать оптимальный способ лечения и выполнить органосохраняющую операцию, то есть максимально сохранить и оздоровить орган.

В некоторых случаях для детального выявления структуры сложной опухоли проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). Возможные метастазы в кости исследуются с помощью сцинтиграфии костей скелета (остеосцинтиграфии).

Накопительная и выделительная функции почек оцениваются с помощью радиоизотопного компьютерного исследования (нефросцинтиграфии). Это исследование необходимо, если предполагается удаление опухоли вместе с органом, чтобы удостовериться в адекватном функционировании здоровой почки.

Лечение

Лечение оперативное. При небольшой, низко расположенной опухоли мочеточник удаляют вместе с частью мочевого пузыря, формируют уретероцистоанастомоз. При распространенном раке мочеточника выполняют нефроуретерэктомию в сочетании с удалением мочевого пузыря.

В отдельных случаях (при тяжелой сочетанной патологии, двухстороннем поражении единственной почки и хронической почечной недостаточности) применяют менее радикальные эндоскопические методики. В послеоперационном периоде больным с раком мочеточника назначают радиотерапию, химиотерапию или внутримочеточниковую иммунохимиотерапию. При неоперабельных новообразованиях проводят консервативную паллиативную терапию.

Прогноз при раке мочеточника определяется стадией опухоли, уровнем дифференцировки клеток, состоянием второй почки, возрастом больного, сопутствующими соматическими заболеваниями и другими факторами. При неинвазивном переходноклеточном раке мочеточника выздоровления удается добиться у 80% больных, при инвазивном – всего у 15%.

При опухоли лоханки рекомендуют радикальное удаление почки, мочеточника и клетчатки с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника (радикальная нефроуретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочевого тракта.

Пятилетняя выживаемость больных при радикальном удалении почки и мочеточника с резекцией мочевого пузыря и удалением фасции Героты, адреналэктомии и лимфодиссекции достигает 84%. При обычной нефроуретерэктомии пятилетняя выживаемость составляет только 54%.

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника исключительно редко оперативное вмешательство может быть органосохраняющим. В результате применения эндоскопического лечения разработаны методы выполнения oпераций с использованием электрорезекции, коагуляции, лазерной коагуляции, которые дают от 7 до 60% рецидивов при достижении показателя двухлетней выживаемости 46%.

Роль лучевого лечения, системной химиотерапии и иммунотерапии при радикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника не доказана. С противорецидивной целью применяется местная химиотерапия и иммунотерапия введением живой вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина.

Применение лучевой терапии может иметь адъювантное значение в случаях высокой дифференцированности опухоли или при ее инвазии. При паллиативной программе лечения эти виды лечения существенного значения не имеют ввиду резистентности этих опухолей к данным методам лечения.

Тактика лечения зависит от стадии, степени дифференцировки, локализации и числа опухолей. Кроме того, следует учитывать строение и функцию почки на стороне поражения. Общепринятый метод лечения рака почечной лоханки и мочеточника — нефроуретерэктомия, поскольку для опухолей верхних мочевых путей характерен мультицентрический рост.

При опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника удаляют весь мочеточник вместе с небольшим участком стенки мочевого пузыря, окружающим устье. При опухолях дистального отдела мочеточника при условии, что в проксимальном отделе патология отсутствует, можно выполнить резекцию мочеточника и уретероцистонеостомию или пластику по методу Боари.

Показания к открытым и эндоскопическим органо-сохраняющим операциям при раке верхних мочевых путей пока четко не определены. Абсолютные показания — опухоль почечной лоханки или мочеточника у больного с единственной почкой, опухоль верхних мочевых путей у больного с ХПН, двусторонние опухоли верхних мочевых путей.

Если сохранены обе почки и ХПН нет, то эндоскопические вмешательства допустимы только при высокодифференцированных поверхностных опухолях. Недостаток эндоскопических операций в том, что они не позволяют установить морфологическую стадию. Опыт эндоскопической электрорезекции, электрокоагуляции и лазерной коагуляции опухолей верхних мочевых путей пока невелик.

Однако уже сейчас понятно, что при тщательном отборе больных эти вмешательства достаточно безопасны и сопровождаются осложнениями примерно в 7% случаев. Рецидивы после открытых или эндоскопических органосохраняющих операций возникают у 15—42% больных.

Роль лучевой терапии при раке почечной лоханки и мочеточника невелика. Существует мнение, хотя и спорное, что при опухолях с глубокой инвазией послеоперационное облучение снижает риск рецидива и повышает выживаемость. Диссеминированный рак почечной лоханки и мочеточника лечат так же, как диссеминированный рак мочевого пузыря, с помощью полихимиотерапии. Назначают комбинации цитостатиков на основе цисплатина.

Клиника урологии Первого МГМУ входит в число ведущих мировых центров, специализирующихся на лечении рака почки. Под руководством чл.-корр. РАН, профессора Ю.Г. Аляева ведется научная работа по созданию новых методов диагностики и лечения опухолей с учетом их расположения, степени распространения и другими особенностями течения болезни.

Практика показывает, что в 95 процентах случаев возможно малоинвазивное лапароскопическое пособие. Как правило, оно применяется для резекции почки, то есть удаления ее пораженной части вместе с опухолью. Выполняется хирургическое вмешательство эндоскопическим инструментом через несколько разрезов до 2 см. Занимает такая операция около 2-3 часов, а восстановительный период не превышает 5-7 дней.

Органосберегающая тактика особенно актуальна при патологических процессах сразу в двух почках — синхронном раке. Без одной почки человек может жить без особенных затруднений, но без обеих нуждается в программном гемодиализе: регулярном очищении крови с помощью аппарата «искусственная почка».

Как правило, открытая операция выбирается консилиумом врачей в случае сложной опухоли, когда в результате ее глубокого прорастания необходимо удаление всей почки (нефрэктомия). Это пособие выполняется через полостной разрез до 20 см и позволяет хирургу удалять особенно крупные новообразования.

Для сдерживания развития опухоли применяется эмболизация почечной артерии. Кровоснабжение очага рака блокируется спиралью, которая заводится через бедренный сосуд. Без кислорода и питательных веществ, поступающих вместе с кровью, опухоль прекращает расти и, как правило, уменьшается.

Метод применяется незадолго до операции по удалению почки, если необходимо уменьшить опухоль большого размера. Или, например,тяжелым неоперабельным больным, чтобы замедлить прогрессирование заболевание.

В последнее время получает развитие новая минимально инвазивная технология крио- и радиочастноной аблации. Гибель опухолевых клеток достигается, соответственно, замораживанием или прижиганием. Пособие выполняется без хирургического вмешательства, через иглу диаметром меньше шариковой ручки.

Adblock
detector