Склероз

Диагноз варикоцеле в урологии

Почему появляется варикоцеле?

Практически всегда причиной развития этого заболевания являются нарушения в строении венозных сосудов. Именно поэтому варикоцеле очень часто сочетается с другимзаболеваниями венозных сосудов, такими как, например, геморрой или варикозная болезнь нижних конечностей.

Также выделяют и ряд предрасполагающих факторов, а именно: застой крови в органах таза при больших физических нагрузках, при хронических запорах и т.д. Кроме того, может наблюдаться и вторичное варикоцеле, которое обусловлено нарушением оттока крови по причине наличия препятствия, например – опухоли в соседних органах.

При значительных размерах такое новообразование способно пережимать вены семенного канатика, что приводит к нарастанию давления в них и последующему расширению.

Причины развития варикоцеле

Увеличение давления в почечной вене и недостаточность яичковой вены являются главными причинами варикоцеле.

  • выраженная физическая активность (подъем тяжестей, занятия в тренажерном зале),
  • запоры,
  • паховые грыжи,
  • системная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани,
  • врожденная патология клапанов яичковой вены.

Клинически болезнь проявляется появлением в мошонке по ходу семенного канатика расширенных гроздевидных венозных сплетений мягко-эластической консистенции. Эти сплетения увеличиваются при вертикальном положении тела и при натуживании и могут полностью исчезать в положении лежа.

Эпидемиология

Варикоцеле встречается у 3-30% мужчин (по данным разных авторов). Наиболее часто заболевание определяют у мужчин в возрасте 15-30 лет. В большинстве случаев варикоцеле определяется слева, однако оно может быть и правосторонним (2-8%), и двусторонним (3-9%).

Варикоцеле: этиология заболевания

Многочисленные исследования доказали, что варикоцеле в большинстве случаев не является самостоятельным заболеванием, а является одним из симптомов нарушения оттока венозной крови из более крупных вен, в которые впадает яичковая вена. Вена на правом яичке впадает в полую вену, а вена на правом — в почечную вену.

Большинство случаев возникновения варикоцеле зарегистрировано с левой стороны. Патогенез и этиология данного заболевания до конца не изучены и до сих пор являются предметом изучения и дискуссий.

К этиологическим факторам, которые могут повлиять на развитие варикоцеле, относятся следующие:

  • Дефект яичковой вены или отсутствие в ней клапанов;
  • Венозные стенки лозовидного сплетения имеют врожденную слабость;
  • Нарушение процесса эмбриогенеза нижней полой вены и ее ответвлений;
  • Фистульная венная гипертензия
  • Маленькие размеры просветов вен семенного канатика.

Причины появления заболевания на начальных стадиях до сих пор не определены, в то время как возникновение вторичного варикоцеле может свидетельствовать про появление образований в почках, тазу и забрюшинной полости. Варикоцеле классифицируется по стадии расширения вен семенного канатика и трофическим изменениям яичка:

  • Первая стадия — это возможность проявления варикозного расширения вен пальпаторно только при натуживании больного и его вертикальном положении туловища.
  • Вторая стадия — расширение вен можно определить визуально, но размеры и консистенция яичка остается неизменной.
  • Третья стадия предусматривает ярко выраженную дилатацию вен лозовидного сплетения, яичко уменьшается в размерах.

Заболевание начинается в период полового созревания, достигает определенной степени и дальнейшего прогресса не наблюдается. Варикоцеле может протекать без симптомов и определяться только во время прохождения медицинских осмотров. Жалобы пациентов отсутствуют.

Заболевание является безболезненным и не вызывает беспокойства или дискомфорта. Молодые люди могут отмечать возникновение незначительных «тянущих» ощущений, которые появляются при физических нагрузках, возбуждении и при быстрой ходьбе. При значительном развитии заболевания могут наблюдаться перманентные болевые ощущения, которые беспокоят практически все время.

Клиническая картина

Варикоцеле в течение длительного времени может протекать незаметно, т.е. без каких-либо клинических проявлений и явиться случайной находкой при профилактическом обследовании, обследовании призывников или при обследовании по поводу мужского бесплодия.

Это бессимптомное течение заболевания. У некоторых больных отмечается отвисание мошонки, ощущение тяжести в паховой области и мошонке, появление видимых на глаз расширенных вен гроздевидного сплетения. Некоторые пациенты отмечают тупую, тянущую, ноющую или колющую боль в яичке.

Боль отдается в паховую область по ходу семенного канатика, половой член, поясничную область. Боль приобретает большую интенсивность при физической нагрузке, длительном нахождении в вертикальном положении, к концу дня и уменьшается в лежачем положении или при приподнятом положении мошонки.

Боль может также усиливаться после полового акта или при длительном возбужденном состоянии. При длительно существующем варикоцеле пациенты отмечают уменьшение яичка в размерах – гипотрофия яичка. Единственным клиническим проявлением варикоцеле может быть мужское бесплодие.

У пациентов с варикоцеле нарушение оплодотворяющей способности спермы встречается у 20-80%, а у больных с бесплодием варикоцеле выявляется у 40%.

Среди причин, вызывающих нарушение сперматогенеза у больных варикоцеле известны следующие:

  • нарушение кровообращения в тестикулах вследствие увеличения венозного давления;
  • нарушение гематотестикулярного барьера с образованием антиспермальных антител;
  • кислородное «голодание» яичек вследствие застоя венозной крови;
  • повышение температуры в яичке;
  • сдавление расширенными венами яичка семявыносящих путей;
  • нарушение выработки тестостерона.

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется следующая классификация варикоцеле:

  • Субклиническая форма: вены семенного канатика не пальпируются и не визуализируются в покое и при пробе Вальсальвы, но определяются при ультразвуковом исследовании.
  • I степень: вены пальпируются только при пробе Вальсальвы.
  • II степень: вены пальпируется в покое, однако они визуально не определяются.
  • III степень: расширение вен определяется и визуально, и пальпаторно.

Широко используется также классификация, основанная на вариантах строения венозной системы яичка:

  • 1 гемодинамический тип – реносперматический рефлюкс.
  • 2 гемодинамический тип – илеосперматический рефлюкс.
  • 3 гемодинамический тип – смешанная форма рефлюкса.

1 степень: варикоцеле пальпируется (определяется при ручном исследовании) только при пробе Вальсальвы (при натуживании); 2 степень : варикоцеле пальпируется без пробы Вальсальвы (в покое);3 степень : расширенные вены семенного канатика видны невооруженным глазом.

Каковы симптомы варикоцеле?


Варикоцеле может не вызывать вообще никаких жалоб у пациента и быть случайно выявлено при обследовании, например по поводу бесплодия или при постановке на учет в военкомате (бессимптомная форма).

В случае симптоматического варикоцеле пациенты наиболее часто жалуются на:

  • отвисание и увеличение в размерах мошонки,
  • чувство тяжести в мошонке, увеличивающееся после длительного стояния и физической активности,
  • тупые тянущие боли (может быть чувство жжения, покалывание) в яичке, паху, по внутренней поверхности бедер,
  • уменьшение размеров яичка и др.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

При незначительной степени затруднения оттока крови и расширения вен эта патология может вообще не проявляться клинически. Но с развитием заболевания у пациента обычно появляются тянущие боли различной интенсивности в области мошонки.

Главная опасность этого заболевания заключается в том, что со временем нарушение венозного кровообращения может приводить к серьезным осложнениям:

  • недостаточность кровоснабжения яичка;
  • нарастающие склеротические изменения в нем;
  • частичная или полная атрофия яичка;
  • нарушение образования в нем сперматозоидов и развитие бесплодия.

Диагностика варикоцеле

После подробного выяснения жалоб и анамнеза заболевания приступают к осмотру больного. Осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки имеют важное значение в диагностике варикоцеле. Их проводят лежа, стоя, в покое и при натуживании. При осмотре можно увидеть расширенные вены, просвечивающие через кожу мошонки, асимметрию мошонки.

При осмотре также следует обратить внимание на правильное развитие наружных половых органов, выраженность вторичных половых признаков, наличие выделений из мочеиспускательного канала, цвет слизистой уретры, состояние крайней плоти, состояние наружного отверстия уретры и др.

При пальпации обращают внимание на расположение, размеры, консистенцию, поверхность яичек и придатков яичек, выраженность расширения вен гроздевидного сплетения. В норме яички расположены в мошонке, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью и безболезненные при пальпации.

При варикоцеле на стороне поражения (чаще слева) нередко обнаруживается уменьшение в размерах яичка, которое приобретает мягко-эластическую консистенцию. Легко пальпируются расширенные вены, располагающиеся позади яичка. Вены мошонки при натуживании (проба Вальсальвы) больше наполняются кровью и увеличиваются в размерах.

Учитывая высокую частоту встречаемости бесплодия у больных варикоцеле, лабораторное исследование начинают с анализа спермы – спермограммы. Нарушение оплодотворяющей способности спермы, помимо болевых ощущений, гипотрофии яичка и косметического дефекта, является одним из показаний для оперативного лечения варикоцеле.

Диагностику варикоцеле инструментальными методами начинают с УЗИ. При УЗИ органов мошонки определяют более точные размеры яичек, состояние паренхимы яичек, наличие объемных образований (опухоль, киста), состояние придатков яичек, выраженность расширения вен.

Флебография дает возможность оценить состояние венозной системы яичка, однако в большинстве случаев это исследование не показано и в настоящее время выполняется довольно редко.

Как правило, диагноз варикоцеле виден, как говорится, невооружённым глазом, специалист уролог с лёгкостью может его определить. В сомнительных случаях, особенно у детей, проводят дополнительное исследование – УЗИ яичка, органов таза, допплерографию (исследование наполнения сосудов), контрастную ангиографию.

В настоящее время основным объективным методом подтверждения диагноза «Варикоцеле» является УЗИ – допплерография. Данный метод с практически 100% точностью позволяет увидеть патологический обратный ток крови к яичку при натуживании. Обязательным пунктом стандартного алгоритма обследования при подозрении на варикоцеле должна быть спермограмма (оценка параметров спермы).

Для проведения диагностики в большинстве случаев достаточно проведения осмотра и пальпации яичка и лозовидного сплетения. Результаты пальпации можно уточнить, используя пробу Вальсальвы (пациент натуживается, вследствие чего увеличивается наполнение кровью вен яичек).

Если вены значительно увеличены и диагноз не вызывает сомнений, то проведение дополнительного обследования не требуется.

Если варикоцеле незначительное, то необходимо проведение УЗИ или допплерографии мошонки. Данные процедуры проводятся в двух положениях — стоя и лежа (это обязательное условие). Кроме вышеперечисленных процедур должна быть сделана спермограмма.

Процедура должна проводиться два раза с разницей в 3-4 недели. Таким образом, условием прохождения данного исследования является половое воздержание в течение 7-10 дней.

Как проводится лечение варикоцеле?

Лечение варикоцеле только оперативное, хотя, к сожалению, в настоящее время можно встретить врачей, проводящих консервативную терапию варикоцеле венотониками, витаминами и другими препаратами, теряя драгоценное время пациента.

Основными показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются: бесплодие, болевые ощущения, уменьшение в размерах яичка или его консистенции, косметический дефект. При двустороннем варикоцеле оперативное лечение необходимо выполнить с обеих сторон.

  • перевязка и пересечение сосудов яичка: операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова открытым способом, лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим методом;
  • эндоваскулярные методики под рентгеноскопическим контролем: эмболизация, склеротерапия, эндоваскулярная коагуляция;
  • микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
  • сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз;
  • микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

Говоря о методах лечения варикоцеле, имеются в виду хирургические методы – единственно эффективные при этом заболевании. Их существует множество. Это и перевязка расширенной семенной вены, и её удаление различными способами. Это – годами наработанные традиционные методы лечения варикоцеле.

Сегодня созданы и продолжают разрабатываться принципиально новые и малотравматичные методы лечения. Среди них – склерозирование вены путём введения специальных веществ, шунтирование путём вшивания семенной вены в бедренную в обход расширенного участка, а также микрохирургическая операция на сосудах, восстанавливающая кровообращение яичка. Последняя методика разработана в Израиле и является на сегодняшний день самой эффективной и малотравматичной.

Радикальное решение данной проблемы требует хирургического вмешательства. Обычно оно заключается в перевязке и пересечении расширенной вены. В нашей клинике применяются эндоскопические методы, которые позволяют проводить операцию при варикоцеле с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Альтернативной хирургическому вмешательству может быть операция эмболизации варикоцеле, которая выполняется в нашей клинике сосудистыми хирургами.

При подозрении на наличие варикоцеле следует обязательно обратиться к урологу для уточнения диагноза. Своевременная диагностика и лечение варикоцеле в клинике ЦЭЛТ – залог здоровой функций половой системы мужчины.

Консервативное лечение может назначаться только в том случае, если имеется незначительное и кратковременное варикозное расширение вен семенного канатика. Консервативное лечение заключается в ограничении стояния и ходьбы, ликвидации запоров и ношении специального суспензория.

В других случаях, когда заболевание сильно развито или прогрессирует, необходимо оперативное лечение.

Применение хирургического лечения целесообразно по той причине, что в результате нарушения работы венозной системы, происходит нарушение функциональных возможностей яичка. Учитывая то, что яичко вырабатывает сперматозоиды, варикоцеле без хирургического вмешательства может привести к бесплодию.

Оперативное лечение варикоцеле должно быть целесообразным с точки зрения патологии. Поэтому при обнаружении обратного тока крови в яичковой вене необходимо прервать его, но нужно создать такие условия, при которых кровь будет иметь свободный отток из яичковой вены.

Оптимальный вариант для выполнения всех этих требований — это проведение комбинированной операции, при которых проводится пересечение яичковой вены и соединение ее центрального конца с подвздошной веной, а периферического — с большой подкожной веной бедра. Для более качественного результата рекомендуется применение микрохирургической методики.

Альтернативой хирургической операции является эндоваскулярная облитерация яичковой вены. Для проведения этой процедуры использую разнообразные материалы — тканевый клей, склеропрепараты, спиральные эмболы, зонтичные устройства и так далее.

В последние годы распространение получило эндоваскулярное склерозирование, при котором во внутреннюю семенную вену вводятся склерозирующие вещества без непосредственного вмешательства хирургов. Этот метод имеет несколько преимуществ:

  • Срок госпитализации составляет 2-3 дня;
  • Возможно применение только местной анестезии;
  • Препарат действует не только на один ствол яичковой вены, а и на мелкие ветки и анастомозы;
  • Отсутствие травматического риска;
  • Не существует риска возникновения гидроцеле или лимфостаза.

При проведении операции могут быть допущены ошибки, которые будут следствием рецидива заболевания. В особых случаях после операции варикоцеле могут возникать осложнения. Наиболее распространенные из них:

  • Лимфостаз. Характеризуется нарушением оттока или застоем лимфы. Довольно распространенное осложнение после варикоцеле. Возникает уже на первые сутки после операции, но в течение двух недель пропадает.
  • Гидроцеле или водянка яичка. Осложнение характеризуется скапливанием серозной межтканевой жидкости между оболочками яичка. Основная причина появления гидроцеле — это пересечение лимфатических узлов во время хирургической операции по устранению варикоцеле. Микрохирургическая методика позволяет добиться высоких результатов и устранить риск возникновения водянки яичка.
  • Гипотрофия или атрофия яичка — одно из самых тяжелых осложнений, которое приводит к бесплодию. Причиной является пересечение или случайная перевязка семенного канала.
  • Рецидив варикоцеле. Если у подростков вероятность рецидива составляет 5-20%, то у взрослых мужчин рецидив наступает в 2-9% случаев. Именно по этой причине врачи советуют проведение оперативного лечения варикоцеле. Большинство рецидивов происходит из-за операций, проведенных по методу Иванисевича, другие методы являются менее опасными.

Если операция прошла успешно и не возникло никаких осложнений, то в дальнейшем будут проводиться обследования — через месяц, полгода и полтора года.

Adblock
detector