Склероз

Что такое пус в урологии

Признаки и симптомы

Урологические –

Не урологические –

Ятрогенные (осложнения различных хирургических вмешательств)

Двусторонний гидронефроз без лечения имеет неблагоприятный прогноз.

Основные методы лечения заболевания

Урологи отмечают четыре степени развития гидронефроза в зависимости от состояния паренхимы (внутреннего тканевого содержимого) почки:

  1. Степень 1 – самая легкая. Функции почки практически не нарушены, паренхима сохранена.
  2. Степень 2 – отмечается увеличение почки в размерах до 20%, функции почки снижены до 60%, паренхима незначительно повреждена.
  3. Степень 3 – почка увеличена в два раза, ее функции снижены до 20%, значительное повреждение паренхимы.
  4. Степень 4 – Почка практически не функционирует, паренхима полностью атрофирована.

На первой стадии заболевания больному, как правило, предлагается консервативное лечение, а вот при последующих стадиях необходима хирургическая операция, а точнее – реконструктивная пластика почки, направленная на восстановление нормальной уродинамики (движения мочи).

Оперативным путем возможно устранение стриктуры анастомозов мочевых путей, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. Стриктура – это, говоря попросту, паталогическое сужение каналов, по которым в данном случае движется моча. Под анастомозом подразумевают сообщение или соустье, образовавшееся между полыми пространствами органов, например лоханкой и мочевым каналом.

Пластика лмс почки (лоханочно-мочеточникового сегмента) устраняет стриктуру этого почечного узла, а точнее – места перехода почечной лоханки в мочеточник, позволяя моче беспрепятственно проходить. Такая пластика, выполняемая традиционным способом путем хирургического раскрытия забрюшинного пространства, является эффективной, но довольно травматичной.

У детей гидронефроз, как правило, является следствием врожденных патологий, и при раннем выявлении заболевания прогноз наиболее благоприятный. Своевременно сделанная хирургическая пластика почки у детей при гидронефрозе 3 степени позволяет ребенку полностью избавиться от недуга за счет высокой восстановительной способности органа.

В случаях, когда гидронефроз вызван закупоркой просвета мочевыводящих путей крупными конкрементами (камнями), операция направлена на устранение основной причины, вызвавшей недуг, а конкретно на их удаление. В некоторых случаях может быть принято решение о дроблении камней ультразвуком с последующим выведением наружу образовавшегося песка и мелких осколков.

Так или иначе, решение об этом принимает только лечащий врач с учетом всех обстоятельств и показаний. Следует помнить, что почки при гидронефрозе со временем рискуют превратиться в плохо работающий орган, которому будет не под силу справляться с важнейшей функцией очищения организма от шлаков и токсинов.

Мочеточники могут быть замещены как искусственными протезами (дакроновыми, лавсановыми, тефлоновыми), так и трубками, сформированными из собственных тканей больного, что дает несоизмеримо более высокий результат. Способ проведения операции определяется в зависимости от уровня и протяженности дефекта (стриктуры, опухолевого поражения, травмы и т.п.) мочеточников.

Возможно также с помощью хирургического вмешательства оказать помощь больному с такими аномалиями, как наличие дополнительного сосуда, подходящего к нижнему полюсу почки и зажимающего мочеточник, и расположение нижней полой вены перед мочеточником. Подобные патологии также препятствуют нормальному оттоку мочи, и их своевременное устранение вернет пациенту здоровье и утраченное качество жизни.

Каждый, кто перенес операцию, должен помнить, что после пластики гидронефроза в силу тех или иных обстоятельств возможен рецидив заболевания. Для предотвращения этого весьма нежелательного сценария больному необходимо не менее пяти лет наблюдаться у специалиста-уролога, находясь на диспансерном учете.

Если же у человека осталась всего одна почка, такое наблюдения должно быть пожизненным. Пациент должен строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Для более благоприятной реабилитации рекомендуется санаторно-курортное лечение уже через 4-5 недель после перенесенной операции.

Если для вас прозвучал диагноз «гидронефроз», то не стоит паниковать. Мудрая природа в данном случае позаботилась о нас с вами снабдив органом, способным даже после серьезных гидронефротических трансформаций сохранять серьезный резервный потенциал. Достаточно только как можно скорее устранить причину, вызывающую этот недуг, опасный еще и тем, что в процессе развития он может усугубиться присоединением инфекции, вызывающей серьезное воспаление – пиелонефрит.

Медики утверждают, что при своевременном квалифицированном лечении прогноз для данного заболевания хороший. В большинстве случаев возможно полное выздоровление. Начиная со второй и при последующих степенях болезни, операция по поводу гидронефроза почки – это единственный путь, который может принести желаемый результат.

Гидронефроз является распространенным урологическим заболеванием. Основным методом лечения больных с обструкцией ПУС остаются различные хирургические пособия, направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики ВМП. При этом патогенетически обоснованной является операция Хайнс — Андерсена, широко применяемая многими клиницистами.

В течение длительного времени при лечении больных с гидронефрозом применялась открытая пиелопластика. Внедрение малоинвазивных эндоскопических и лапароскопических методов коррекции обструкции ПУС привели к коренным изменениям хирургической тактики при данном заболевании.

Настоящее исследование основано на изучении результатов клинических наблюдений за 287 больными с обструкцией ПУС, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1998 по 2011 годы.

Мужчин было 124 (43,2%) и женщин — 163 (56,8%). Возраст их колебался от 18 до 72 лет, в среднем составил 43,2 ± 7,6 года. По возрастным группам больные были распределены следующим образом: от 18 до 30 лет — 80 (43 %) больных, от 31 до 40 лет — 37 (19,9 %), от 41 до 50 лет — 39 (20,9 %), от 51 до 60 лет — 22 (11,8 %), от 61 до 70 лет — 8 (4,4 %).

Большинство пациентов (73,2%) находились в работоспособном возрасте — до 50 лет. Первичные стриктуры имели место, у 213 (74,2%), рецидивные — у 74 (25,8%) пациентов. Врожденные стриктуры ПУС диагностированы у 40 (21,5 %), сужения ПУС в сочетании нижнеполярными сосудами у 47 (25,4 %), рубцово-спаечный процесс в области ПУС у 52 (27,9%), сужения ПУС подковообразной почки -у 8 (4,3%) пациентов.

Для уточнения функционального состояния ВМП и активности воспалительного процесса в почках всем больным выполняли клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования. ХП выявлен у 142 (49,5%о), ХПН — у 19 (6,6% ) больных. При отсутствии воспалительного процесса мочевых путей пластика ПУС производилась в течение первых суток после госпитализации в стационар.

При обострении ХП, обусловленного нарушением уродинамики, первым этапом выполняли ЧПНС, которая нами произведена у 38 (13,2%) пациентов. Реконструктивные операции у них проводились после стабилизации общего состояния и купирования воспалительных явлений.

До и после дренирования блокированной почки для выяснения ее функционального состояния выполняли динамическую нефросцинтиграфию, пробу Реберга, анализ и посев мочи из нефростомы. У больных с резким снижением фильтрационной способности почки производилась нефрэктомия.

Функциональное состояние почек оценивали на основании изучения уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, концентрационной способности почек по пробе С.С. Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга, осмолярности крови и мочи, клиренса осмотически активных веществ. Клиренс эндогенного креатинина определяли по формуле Cockcroft-Gault.

Из 287 больных с обструкцией ПУС открытые и лапароскопические пластические вмешательства произведены 188 (65,5%), эндоскопические — 85 (29,6%), органоуносящие — 14 (4,9%) пациентам. Выбор наиболее оптимального метода хирургической коррекции гидронефроза зависел от этиологии обструкции ПУС, ее протяженности, давности патологического процесса, наличия нижнеполярных сосудов и функционального состояния пораженной почки.

У 88 (62,8%) из 140 больных с первичными сужениями ПУС выполнена открытая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, у 42 (30,0%) с нижнеполярными сосудами произведен антевазальный пиелоуретероанастомоз. В 8 (4,3%) случаев в связи с протяженными сужениями ПУС выполнялась операция Нейверта, в 2 (1,0%) — лоскутная пиелопластика по Кальп — Де Вирду.

У 57 (40,7%) из 140 больных ВМП для дренирования использовали нефростому с интубатором, у 83 (59,3%) -внутреннее дренирование мочеточниковым стентом. Между этими двумя группами проводили сравнительный анализ различных осложнений. Так при наружном дренировании рефлюкса не наблюдали, обострение ХП имело место у 15 (26,1%)), инфицирование мочевых путей — у 18 (31,6%), дизурические явления только у 1 (1,8%) больных.

После внутреннего дренирования ВМП рефлюкс наблюдался в 10 (12,0%) случаев, а остальные осложнения в 4 (4,8% ), 3 (3,6%) и 8 (9,6%) случаев соответственно. Количество таких осложнений как обострение ХП и инфицирование мочевых путей при наружном дренировании ВМП было достоверно больше (р 0,05).

Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента

Внедрение современных малоинвазивных методов хирургической коррекции заболеваний почек и ВМП привело к изменениям показаний и противопоказаний к их лечению. В настоящее время эндоурологические вмешательства заняли свое место среди различных способов лечения больных с заболеваниями почек и ВМП.

Для этой цели применяются как перкутанные, так и трансуретральные доступы к ВМП. Разработка современных жестких и гибких эндоскопов (нефроскопов и уретероскопов), позволяющих адекватно визуализировать все отделы ВМП, внедрение баллонной дилатации и эндопиелотомии, позволили эндоскопическим операциям занять свое место в хирургии стриктур мочеточника и пиелоуретерального сегмента.

Эндоскопическое лечение стриктур ПУС в нашей клинке применялось у 85 (29,6%) больных. Чрескожная эндоскопическая эндопиелотомия при сужениях ПУС выполнена 34 (40,0%), ретроградная коррекция стриктур ПУС — у 45 (52,9%) больным. В 6 (7,1%) случаях в связи с неэффективностью реконструктивных и эндоскопических операций произведено эндопротезирование ПУС. Данные о причинах обструкции ПУС приведены в таблице 11.

Анализ причин образования стриктур мочеточника показал, что на долю первичных стриктур мочеточника приходилось всего 12 (14,1%) пациент, вторичных- 73 (85,9%). Диагноз стриктуры ПУС устанавливался на основе наличия клинических симптомов, ультразвукового и радиологического обследования, включавшего экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию динамическую сцинтиграфию.

При наличии нефростомического дренажа выполняли антеградную пиелографию, при необходимости сочетая ее с ретроградной уретерографией. Это позволяло определить протяженность сужения ПУС, которая колебалась от 5 мм до 18 мм, в среднем составила 11 мм. Основной причиной антеградного доступа у 28 (32,9%) из 85 больных было наличие конкрементов в полостной системе почки, требующего наряду с эндопиелотомией выполнить перкутанную нефролитотрипсию.

Такой доступ позволяет одновременно удалить камень, а затем произвести коррекцию сужения ПУС. Среди абсолютных противопоказаний к эндоскопическому лечению стриктур ВМП можно выделить острые воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей. Из относительных можно отметить такие как, стриктуру уретры, больших размеров новообразования предстательной железы, предыдущие операции на мочеточнике, которые препятствуют проведению уретероскопов в ВМП.

Эндоскопические вмешательства заняли определенное место при лечении больных со сужениями мочеточника различной локализации. В настоящее время эти операции выполняются как перкутанным, так и трансуретральным доступами к ВМП. Чрескожный доступ наиболее оптимален при сочетании стриктуры ПУС с камнями полостной системы почки, противопоказаниях к выполнению трансуретральной уретероскопии.

Перкутанное эндоскопическое лечение стриктур ПУС выполнена нами 34 (11,8%) пациентам. У 20 (58,8%) из них произведена стандартная перкутанная эндопиелотомия, а у 14 (41,2%) — модифицированная методика эндоскопической коррекции обструкции ПУС. Операции проводились в рентгено-эндоскопической операционной под спинномозговой анестезией.

Всем больным вначале производилась цистоскопия с катетеризацией мочеточника катетером 4 или 5 Шр или устанавливалась струна. Наличие катетера в ВМП облегчало ориентацию в полостной системе почки, определение локализации ПУС, а также непосредственное проведение эндопиелотомии.

При необходимости через катетер выполняли ретроградную уретеропиелографию. Далее больных укладывали в положение на животе. Под контролем ультразвукового сканера выполняли пункцию ЧЛС почки через среднюю или верхнюю чашку. Такой «высокий» доступ к ее полостной системе позволяет расположить направление нефростомического хода на одном векторе с продольной осью мочеточника.

От правильно выполненного доступа зависит дальнейший ход перкутанной эндопиелотомии и ее успех. После пункции полостной системы почки выполняется антеградная пиелография, по игле устанавливается жесткий проводник J — типа. Дилатацию нефростомического хода проводили коаксиальными бужами Amplatz, в свищ устанавливали кожух Amplatz, обеспечивающий постоянный доступ в полостную систему почки.

Далее нефроскопом осматривали полостную систему почки, удаляли образовавшиеся сгустки крови. При наличии крупных камней выполняли контактную нефролитотрипсию с удалением их фрагментов. Затем проводилась эндоинцизия «холодным» ножом суженного ПУС по его задне-латеральной или латеральной поверхности до жировой клетчатки.

Затек контрастного вещества в парауретеральное пространство указывал на адекватно выполненную эндопиелотомию. Операция заканчивалась дренированием ВМП эндоуретеротомическим стентом. У больных с рецидивными стриктурами ПУС, развившимися после пиелопластики, стандартная эндопиелотомия имеет определенные недостатки.

Это связано с тем, что производится только рассечение концентрического рубцового кольца, образовавшегося после сформированного пиелоуретероанастомоза. С этим фактом можно объяснить высокий процент неудовлетворительных результатов перкутанной эндопиелотомии, который колеблется от 20 до 50 % случаев.

Adblock
detector