Склероз

Лечение обострений рассеянного склероза | Компетентно о здоровье на iLive

Глюкокортикоиды и кортикотропин в лечении рассеянного склероза

В 1949 году Филипп Генч (Е. Hench) сообщил об улучшении у 14 больных с ревматоидным артритом при применении соединения Е (кортизона) и кортикотропина.

За открытие клинически значимого противовоспалительного эффекта стероидов доктор Генч и два биохимика Э. К

Кендалл (Е. С.

Kenda11) и Т. Ричстейн (Т.

Reichstein) были удостоены Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Следствием явилось широкое применение этих препаратов в лечении аутоиммунных заболеваний и воспалительных состояний.

Первое сообщение о применении этих средств при рассеянном склерозе относится к 1950 году, когда у небольшой группы больных по открытой методике был применен адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Хотя в этих исследованиях не удалось доказать эффективность АКТГ, состояние больных на фоне лечения улучшилось. Однако другие неконтролируемые исследования АКТГ показали, что он не оказывает существенного влияния на хроническое течение заболевания, хотя и приносит некоторую пользу, уменьшая выраженность обострений.

Аналогичным образом, испытания АКТГ при неврите зрительного нерва выявили существенное улучшение в скорости и полноте восстановления зрительной функции в течение первого месяца лечения, но отсутствие различий между группами спустя 1 год.

Хотя в нескольких исследованиях, использовавших преднизолон внутрь, сообщалось об аналогичном улучшении функции после обострения, длительное применение стероидов внутрь до 2 лет не оказало влияния на прогрессирование неврологического дефекта.

В начале 1980-х годов опубликованы сообщения как об открытых, так и об слепых исследованиях, которые показали, что внутривенно вводимый преднизолон улучшает в краткосрочной перспективе состояние больных с ремиттирующим рассеянным склерозом.

эффект плацебо при рассеянном склерозе

В рандомизированных исследованиях, сравнивавших АКТГ с внутривенным метилпреднизолоном, было показано, что последний не уступает по эффективности АКТГ, но вызывает меньше побочных эффектов.

Начальная доза внутривенного метилпреднизолона варьировала от 20 мг/кг/сут в течение 3 дней до 1 г в течение 7 дней. В результате этих сообщений интерес к глюкокортикоидной терапии вновь вырос, так как короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона был более удобным для пациента и вызывал меньше побочных эффектов, чем лечение АКТГ.

Рекомендуемая доза метилпреднизолона для внутривенного ведения варьирует от 500 до 1500 мг в день. Ее вводят ежедневно однократно или дробно на протяжении 3-10 дней.

Продолжительность терапии может быть укорочена при быстрой реакции или увеличена при отсутствии улучшения.

Иммуносупрессия циклофосфамидом

Цитотоксические препараты используются для индукции длительной ремиссии у больных с быстро прогрессирующим рассеянным склерозом.

Лучше всего изучена эффективность при рассеянном склерозе циклофосфамида — алкилирующего препарата, разработанного более 40 лет назад для лечения онкологических заболеваний.

Циклофосфамид оказывает дозозависимый цитотоксический эффект на лейкоциты и другие быстро делящиеся клетки. Первоначально численность лимфоцитов снижается больше, чем численность гранулоцитов, тогда как более высокие дозы влияют на оба типа клеток.

В дозе менее 600 мг/м2 число В-клеток уменьшается в большей степени, чем число Т-клеток, причем на СD8-лимфоциты препарат влияет в большей степени, чем на СD-клетки.

Более высокие дозы в равной степени влияют на оба типа Т-клеток. В этих исследованиях не удалось сохранить слепой характер из-за неожиданного развития алопеции у больных, которым вводился циклофосфамид.

Возобновление прогрессирования через 1 год отмечено у 2/3 интенсивно леченых больных, что потребовало повторной индукции ремиссии с помощью высоких доз циклофосфамида или ежемесячного однократного («бустерного») введения в дозе 1 мг.

Эта схема лечения была эффективнее у молодых лиц с более короткой продолжительностью заболевания. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании не удалось подтвердить эффективность индукции ремиссии циклофосфамидом.

Другие исследования подтвердили эффективность поддерживающих схем циклофосфамида, назначаемых первично или после индукционной схемы у больных с вторично прогрессирующим или ремиттирующим течением.

Ежемесячное «бустерное» введение циклофосфамида после проведения индукционной схемы может значительно (до 2,5 лет) отсрочить момент появления резистентности к лечению у больных моложе 40 лет с вторично прогрессирующим рассеянным склерозом.

Однако применение препарата существенно ограничено его побочными эффектами, включающими тошноту, рвоту, алопецию, геморрагический цистит.

В настоящее время циклофосфамид применяют у небольшой части больных молодого возраста, способных к самостоятельному передвижению, у которых заболевание резистентно к другим методам лечения и продолжает прогрессировать.

Иммуносупрессия кладрибином

Одобрен первый препарат для лечения тяжёлой формы рассеянного ...

Кладрибин (2-хлордезоксиаденозин) — пуриновый аналог, резистентный к дезаминированию, осуществляемому аденозиндезаминазой. Кладрибин оказывает селективное токсическое действие на делящиеся и покоящиеся лимфоциты, влияя на шунтовой путь, преимущественно используемый этими клетками.

Однократный курс лечения может индуцировать лимфопению, сохраняющуюся до 1 года Кладрибин способен угнетать функцию костного мозга, влияя на формирование всех элементов крови.

В настоящее время применение кладрибина остается экспериментальным методом лечения.

Иммуносупрессия мигоксантроном

Митоксантрон — антраценедионовый противоопухолевый препарат, тормозящий синтез ДНК и РНК. Эффективность препарата исследована как при ремиттирующем, так и при вторично прогрессирующем рассеянном склерозе, при этом опробованы дозы 12 мг/м2 и 5 мг/м2, вводимые внутривенно каждые 3 месяца в течение 2 лет.

Результаты показывают, что в сравнении с плацебо более высокая доза митоксантрона приводит к существенному уменьшению частоты обострений и числа новых активных очагов на МРТ, а также снижает скорость накопления неврологического дефекта.

В целом, митоксантрон хорошо переносится. Тем не менее, особую озабоченность вызывает его способность оказывать кардиотоксический эффект, из-за чего суммарную дозу митоксантрона, получаемую в течению жизни, рекомендуется ограничивать.

В связи с этим постоянное ежеквартальное введение препарата в дозе 12 мг/м2 может продолжаться не более 2-3 лет. В настоящее время препарат одобрен к применению у больных как с ремиттирующим рассеянном склерозе (при наличии тенденции к прогрессированию и неэффективности иных средств), так и при вторично прогрессирующем рассеянном склерозе.

Другие иммуносупрессивные средства

Необходимость длительного лечения рассеянного склероза заставляет исследовать и использовать другие иммуносупрессивные средства, которые были бы более безопасными при длительном введении.

Поскольку в исследованиях было показано, что некоторые из этих средств оказывали частичный эффект и несколько замедляли прогрессирование заболевания, они по-прежнему используются у определенной части больных.

Азатиоприн

Другое неспецифические методы иммунотерапии

Тотальное облучение лимфатических узлов

Тотальное облучение лимфатических узлов используется для лечения как злокачественных новообразований, так и аутоиммунных заболеваний, включая лимфогранулематоз и ревматоидный артрит, резистентный к другим методам лечения.

Кроме того, этот метод удлиняет срок выживания трансплантата при пересадке органов и вызывает длительную иммуносупрессию с абсолютным снижением численности лимфоцитов.

В двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (в контрольной группе облучение имитировали) было показано, что тотальное облучение лимфатических улов в дозе 1980 c1p в течение 2 недель замедляет прогрессирование заболевания.

Эффект коррелировал со степенью лимфопении и пролонгировался назначением малых доз глюкокортикоидов.

Плазмаферез

Имеются сообщения о способности плазмафереза стабилизировать состояние больных с молниеносными формами демиелинизации ЦНС, включая острый рассеянный энцефаломиелит.

У больных с рассеянным склерозом плазмаферез в комбинации с АКТГ и циклофосфамидом ускорял восстановление у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, однако, спустя год, существенного клинического эффекта отметить не удалось.

МРТ при рассеянном склерозе: обзор и практические рекомендации

В небольшом рандомизированном простом слепом перекрестном исследовании у больных с вторично прогрессирующим течением сравнение плазфереза и азатиоприна не выявили существенных различий в числе активных очагов по данным МРТ.

Внутривенный иммуноглобулин

Однако эти результаты нуждаются в подтверждении. Как и плазмаферез, иммуноглобулин используется для стабилизации состояния больных с ОРЭМ и молниеносными формами рассеянного склероза.

В настоящее время проводятся испытания препарата при лечении резистентных форм неврита зрительного нерва и вторично прогрессирующего рассеянного склероза.


В целом место внутривенного иммуноглобулина в лечении рассеянного склероза, а также оптимальная схема его применения остаются неясными.

Adblock
detector