Склероз

Нуклеопластику при грыже позвоночника

Холодноплазменная нуклеопластика (в лечении грыж межпозвонковых дисков)

… является мостом между консервативной терапии, которая на определенной стадии заболевания перестает давать эффект, и оперативным лечением (дискэктомией), которое в большинстве случаев является финальной возможностью лечения.

Нуклеопластика – процедура, при которой для декомпрессии диска используется биполярный электрод, генерирующий холодноплазменную энергию в процессе так называемой кобляции (термин «коблация» – coblation, – происходит от английских слов cold ablation – холодное разрушение). Методика состоит в использовании специального электрода, разность электрических потенциалов между контактами которого вызывает ионизацию электропроводящей жидкости (sol. NaCl 0,9 %) с образованием слоя ионизированного вещества – низкотемпературной плазмы. Энергии ионов натрия в плазме достаточно для разрушения органических макромолекул до низкомолекулярных составляющих в пределах одной ткани, таким образом, происходит объемное удаление ткани с образованием полости, имеющей отрицательное давление, что, в свою очередь, приводит постепенному обратному втягиванию эластичного субстрата протрузии или грыжевого выпячивания и заполнению имеющихся пустот. Основные преимущества этой технологии – отсутствие теплового поражения обрабатываемой поверхности (температура в зоне воздействия – около 45 – 55°) и пониженная болезненность. Кроме того, процедура обеспечивает управляемую и высоко локализованную кобляцию с минимальным повреждением окружающих тканей.

Показанием к нуклеопластике являются боли в спине с иррадиацией в нижние конечности, обусловленные протрузией (и грыжей) межпозвонкового диска до 8 – 9 мм (подтвержденной данными МРТ) и не купирующиеся консервативной терапией (в течение трёх недель).

У пациентов не должно быть грубой неврологической симптоматики в виде парезов и параличей с нарушением функции тазовых органов. При правильном определении показаний к использованию холодной плазмы при лечении грыжи позвоночника положительный эффект достигается примерно у 80% пациентов.

Преимуществом холодноплазменной нуклеопластики является:

    минимальная хирургическая травматизация (госпитализация не требуется – пациент получает малая продолжительность операции (15-20 мин) и возможность выписаться из стационара через 1,5 часа после окончания операции);
    низкое температурное воздействие на ткани – отсутствует обжигающий эффект, характерный для радиочастотного и лазерного облучения (что обуславливает безболезненность нуклеопластики – отзывы о нуклеопластике пациентов, говорят о том, что процедура абсолютно безболезненна);
    применение местной анестезии и контакт с пациентом на протяжении всей манипуляции (что практически исключает повреждение нервных структур);
    развитие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте сведено до минимума;
    отсутствие рубцов на коже (поскольку не требуется разрез, необходим лишь чреcкожный прокол) и отсутствие рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале;
    возможно применение метода нуклеопластики на нескольких сегментах (дисках);
    возможность проведения открытого оперативного вмешательства при отсутствии эффекта от нуклеопластики.

Всем больным в дооперационном периоде проводят рентгенологическое и МРТ-исследование. По рентгенограммам изучается взаимоотношение позвонков между собой, выявляют возможное наличие дисплазий или аномалий развития. Особенно важно проведение рентгенографии при поражении позвоночного двигательного сегмента (ПДС)

L5 – S1, поскольку иногда гипертрофированный поперечный отросток L5 позвонка препятствует пункции этого диска. МРТ-исследование проводят на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее 0,75 тесла. По данным МРТ оценивают размеры и локализацию грыжевого выпячивания.

Противопоказания, которые необходимо учитывать для успешного проведения нуклеопластики:

    секвестр диска (секвестрированная грыжа диска);
    склерозированная (застарелая, более 7 лет) грыжа диска;
    размер грыжи, превышающий 1/3 саггитального размера спинномозгового канала;
    наличие нарастающей неврологической симптоматики;
    спондилез;
    снижение высоты диска более чем на 50%;
    спондилолистез, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента;
    стеноз позвоночного канала ( узкий позвоночный канал);
    воспаление (наличие местной или генерализованной инфекции);
    общие соматические противопоказания, в т.ч. наличие опухолевого образования;
    рекомендовано воздержание от нуклеопластики во время общего ухудшения состояния пациента.

Методика холодноплазменной нуклеопластики. В положении пациента на боку, под комбинированным обезболиванием (для предупреждения осложнений, связанных с оказанием анестезиологического пособия, пациенту запрещается прием пищи и жидкости за 6 часов перед операцией) и под визуальным рентген-контролем специальная пункционная игла вводится в полость межпозвонкового диска через прокол мягких тканей.

Далее через пункционную иглу проводится электрод, который вводится в пораженный диск. На электрод подаются импульсы холодной плазмы, температура которых при обработке тканей не превышает 50-55 С. Хирургом последовательно выполняется несколько «проходов», образующих систему из расходящихся ходов, уменьшающих объем вещества диска, внутри его полости.

Воздействие холодной плазмой приводит к испарению пульпозного ядра диска. Этот процесс сопровождается уменьшением внутридискового давления, вследствие чего ослабевает компрессия корешка и с течением времени грыжа «втягивается» назад. Длительность оперативного вмешательства от момента применения анестезиологического пособия составляет 15-20 минут.

Эффект от процедуры оценивается по истечении 2-х месяцев, хотя большинство пациентов отмечают облегчение сразу, однако, в течение 2-х месяцев на уровне оперированного межпозвонкового диска идут процессы рубцевания фиброзного кольца, нормализуется внутридисковое давление.

Методика холодноплазменной нуклеопластики по данным С.В. Колесова, А.П. Курпякова, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва (2007). На подготовительном этапе больным проводят очистительную клизму и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия.

Манипуляция (нуклеопластика) проводится в положении пациента лежа на животе, под комбинированным обезболиванием (местно – 0,5 % раствор маркаина и внутривенная седация) и под КТ-контролем (нуклеопластику диска L5 – S1 рекомендуют выполнять под контролем электронно-оптического преобразователя [ЭОП], поскольку диск ПДС L5 – S1 расположен наклонно и выполнение КТ-контроля затруднено) – в положении больного лежа на животе выполняются предварительные срезы на уровне пораженного диска с шагом 2 мм.

В проекции пораженного диска на кожу больного вертикально накладываются несколько металлических полосок длиной по 8 – 10 см с шагом 2 см на расстояние 6 – 12 см от средней линии в сторону доступа и фиксируютися лейкопластырем. При повторном поперечном КТ-сканировании прикрепленные маркеры определяются в виде рентгено-контрастных точек.

Плоскость сканирования должна совпадать с плоскостью диска. На срезе, прошедшем через центр диска, выбирался вектор, по которому должна пройти игла, пересечение этого вектора с поверхностью кожи отмечатся раствором бриллиантовой зелени или маркером с использованием в качестве поперечного ориентира светового курсора томографа, продольного – металлической полоски, прикрепленной к коже.

По своему ходу игла не должна встречать костных преград в виде поперечных или суставных отростков позвонков, скан не должен совпадать с уровнем замыкательных пластин. Соединив на КТ-скане место прохождения иглы через кожу с фиброзным кольцом диска, определяют длину погружаемой части иглы.

После введения иглы производят КТ-контроль. Для достижения хорошего результата необходимо работать электродом от края пульпозного ядра до его центра, для чего конец иглы не должен доходить до центра диска на 1,5 – 2 см. После установки иглы в нужное положение через нее вводится электрод и снова выполняется КТ-контроль.

После определения максимальной глубины введения электрода производится маркировка специальным пружинным ограничителем, входящим в комплект элементов для нуклеопластики. Далее выполняется сама процедура кобляции. Продвижение электрода вперед осуществляется в режиме абляции до достижения крайнего положения, определяемого ограничителем.

Далее абляция прекращается, производится возврат электрода в рабочее положение в режиме коагуляции. Скорость движения иглы примерно соответствует 0,5 см в секунду. После достижения электродом начального положения его разворачивают на 30° вокруг своей оси, и, благодаря имеющемуся на конце электрода небольшому изгибу, вновь производится описанная выше процедура абляция и коагуляция для формирования нового канала в пульпозном ядре.

Повторяя эту процедуру шесть раз формируют шесть расходящихся каналов (при проведении нуклеопластики под ЭОП-контролем [только в положении больного на животе] используют все известные способы пункции диска, кроме трансдурального; техника самой кобляции аналогична методике при КТ-контроле).

Реабилитация после холодноплазменной нуклеопластики длится около 1 месяца (прием в течение 2 недель таблетированных НПВП; отказ на 1 месяц от следующих физиопроцедур на оперированный отдел позвоночника – электропроцедуры, бальнеопроцедуры, массаж; возможна лазеро- и магнитотерапия; запрещено в течение 1-го месяца активно заниматься физическими упражнениями – нельзя ходить на занятия в спортзал, бассейн и т.п.; обычная активность человека – ходьба, непродолжительная езда на автомобиле – не более 40 мин.; занятия домашними делами и пр. не ограничиваются, но необходимо исключить выраженные нагрузки, например, работа на приусадебном участке, передвигание мебели и т.п.;

Отзывы пациентов

Н. Архангельская, 45 лет – У меня большой трудовой стаж, вредное производство. Часами нужно было сидеть у микроскопа в неудобной позе. И как итог – две грыжи и постоянные боли, отдающие в ногу. Обычное лечение только на время убирало боль. А болезнь все прогрессировала, становилось все хуже. Разговор уже про операцию шел.

Все прошло быстро и безболезненно, меня после нее сразу домой отправили отдыхать. Целый месяц дома – и нельзя ничего тяжелого делать, хорошо. Скоро надо показаться к врачу, но осложнений нет. Так что, думаю, через неделю опять вернусь на работу.

К. Антонов, 35 лет – О коблации узнал от знакомого, так что знал, что это такое и чем я рискую. Ему грыжу удаляли в США еще тогда, когда в нашей стране о ней только слухи были. Он много в это денег вложил. Не только в саму операцию, но и в перелет, проживание. Лекарства там тоже дорогие. А потом грыжа и у меня случилась.

После нее у меня еще пару месяцев болела спина, что не очень нормально. Пришлось ходить в корсете и пить обезболивающие дольше, чем требовалось. Но вроде обошлось без осложнений.

А. Семенова, 37 год – При лечении грыжи я буквально из крайности в крайность бросалась. Перепробовала все таблетки и уколы, соблюдала все рекомендации врача, а помогали лишь обезболивающие. И в итоге я однажды пришла домой, легла в постель, а сама встать уже не смогла. Естественно, капельницы, а не помогает уже, все только хуже становиться.

Первую неделю после операции было хорошо, а потом все наново. Опять болит, хоть кричи. Пришлось обратно сдаваться врачам. Мне достали реланиум, так что перед операцией происходило, я не помню. Но зато сейчас все хорошо.

Сергей, 46 лет, Тула: «Продолжающиеся сильные боли в поясничной области вынудили обратиться к врачу. Результаты обследования показали наличие грыжи. Врач рекомендовал удалить ядро межпозвоночного диска холодной плазмой. Сначала испугал такой метод операции. Но когда после нее смог идти домой, развеялись все сомнения. Теперь грыжа не беспокоит».

Светлана, 45 лет, Москва: «Несколько недель подряд начали беспокоить сильные боли в области шеи. Поначалу их списывала на остеохондроз. Но, когда болевые ощущения стали невыносимыми, обратилась к врачу, который назначил нуклеопластику. Цена операции оказалась приемлемой. Боли прошли, теперь снова могу заниматься прежней деятельностью».

Иван, 40 лет, Вологда: «После физических нагрузок стал ощущать сильную боль в пояснице. Иногда она была невыносимой. На МРТ была обнаружена межпозвонковая грыжа. Врач предложил удалять ее радиочастотной аблацией. После операции не ощущались боли, реабилитация прошла легко. Теперь грыжа не беспокоит».

Некоторые пациенты, почувствовав характерную для грыжи болезненность, ошибочно списывают этот симптом на результат тяжелого физического труда или длительной сидячей работы в неудобной позе.

Поскольку подобное ортопедическое заболевание нередко развивается на фоне остеохондроза, являясь логическим последствием неправильного или отсутствующего лечения данной патологии, то у большинства больных возникающие боли ассоциируются с очередным проявлением остеохондрозных поражений.

В силу подобных обстоятельств болезнь часто обнаруживается в запущенной стадии, когда помочь позвоночнику может только оперативное вмешательство.

Решение о необходимости проведения операции принимают обычно несколько врачей, учитывая исследовательские и диагностические данные и состояние пациента.

К ним относят:

  • Межпозвонковую грыжу, осложненную секвестрацией, для которой характерно выпадение ядра;
  • Паралич и омертвление мышечных тканей ног;
  • Существенные сбои в деятельности малотазовых органов, проявляющиеся синдромом «конского хвоста», для которого характерны эректильные расстройства, частые запоры или задержки мочеиспускания;
  • Сдавленность или защемление спинного мозга;
  • Длительная сильнейшая болевая симптоматика, не поддающаяся устранению.

Относительные показания обуславливаются клинико-патологическими ситуациями, против которых консервативная терапия оказалась бессильной.

Как и лечение других патологических состояний, терапевтические методы межпозвонковой грыжи основываются на консервативном и хирургическом лечении.

Но чаще специалистам приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое может осуществляться малоинвазивными или инновационными способами.

Инновационный подход к лечению грыжевых выпячиваний между позвонками характеризуется неоднозначно, поскольку подобное хирургическое вмешательство имеет немало отрицательных сторон.

Ведь мышцы в результате поражения подвергаются сильному истощению, поэтому после операции возможно возникновение рецидивов, новых грыж, дисковых выбуханий и пр.

Среди наиболее распространенных инновационных операций выделяют открытые, микрохирургические и эндоскопические типы процедур.

Adblock
detector