Склероз

Что такое рихтеровское ущемление грыжи

Классификация грыж передней брюшной стенки

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

  • Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
  • Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

Виды первичной грыжи:

  • Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
  • Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

https://www.youtube.com/watch?v=gqnCj7FQxNQ

По величине различают:

  • Малые грыжи – до 2 см.
  • Средние грыжи – 2-4 см.
  • Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

  • Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
  • Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

  • Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
  • Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
  • Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
  • Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

2. По локализации:

  • наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
  • внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшные карманы.

3. По ущемленному органу:

  • большой сальник;
  • органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля);
  • матка и ее придатки;
  • мочевой пузырь.

4. Клинические виды ущемления:

  • антеградное;
  • ретроградное, или Ш-образное ущемление (Майдля);
  • смешанное;
  • пристеночное (рихтеровское) ущемление — грыжа Рихтера;
  • ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре);
  • ложное ущемление (ущемление Брока).

5. Осложнения ущемления:

  • острая кишечная непроходимость;
  • перитонит;
  • каловая флегмона грыжевого мешка.

Эластическое ущемление возникает у больных с узкими грыжевыми воротами после попадания в грыжевой мешок большого объема органов брюшной полости в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (рис. 2.7а).

Рис 2.7а — Эластическое ущемление: 1 — отводящая петля; 2 — приводящая петля; 3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое); 4 — ущемляющее кольцо; 5 — грыжевой мешок;

В его основе эластического ущемления лежит нарушение кровообращения в ущемленном органе (странгуляция), что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, что усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких, минимум 2-х, часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис. 2.7б).

Рис 2.7б Каловое ущемление грыжи

Отводящий отдел такой петли сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, в результате чего развивается странгуляция, подобная эластическому ущемлению. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный период. Для развития калового ущемления факт физического напряжения имеет меньшее значение, чем для эластического; гораздо важнее — замедление перистальтики, перегиб кишки в грыжевом мешке при невправимой грыже.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишки, сальника или других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо видна даже после ликвидации ущемления. Возникает венозный стаз, нарушается проницаемость стенок вен, что обусловливает отек стенки кишки.

Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат); по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем бурую окраску. Следствием микроциркуляторных расстройств в стенке кишки является транслокация микрофлоры за ее пределы, вследствие чего грыжевая вода инфицируется, приобретает гнойный характер с неприятным запахом.

В ущемленной части кишки выделяют три отрезка: приводящая петля, центральный отрезок и отводящая петля. Наиболее выраженные морфологические изменения возникают в центральном отрезке кишки, несколько меньше — в приводящей петле и еще меньше — в отводящей петле.

При увеличении отека сдавление кишки и ее брыжейки нарастает, что обусловливает нарушение и артериального кровообращения с развитием артериального стаза в ущемленной петле кишки, развивается ее некроз. Морфологические изменения стенки кишки начинаются со слизистого слоя, где расположены сосуды, обеспечивающие трофику стенки кишки и транспортировку кислорода.

В приводящей петле кишки вследствие усиленной перистальтики и спазма мышц, а также скопления большого количества содержимого и газов, также нарушается кровообращение и развиваются морфологические изменения в ее стенке. Больше всего страдает отрезок приводящей петли, которая находится рядом с грыжевыми воротами.

Рис. 2.8. Резекция ущемленной петли тонкой кишки (правило Кохера). Схема по В. Н. Войленко и др.

В отводящей петле изменения ограничиваются незначительным отеком и венозным застоем без образования тромбов и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения наступают на небольшом отрезке кишки, рядом с грыжевыми воротами. С учетом этого, при резекции некротизированного отрезка кишки достаточно удалить 15-20 см отводящей петли.

Экспериментальными исследованиями доказано, что при полном прекращении кровообращения через 3,5-4 часа наступают необратимые морфологические изменения стенки кишки. Вот почему при ущемленной грыже чем раньше будет выполнено оперативное вмешательство, тем меньший риск возникновения некроза кишки и тем лучшими будут непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, чтопротивопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует, ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург.

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрики-шечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера».

При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения.

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Симптомы патологии

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу. При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности.

Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью. Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерахПри осмотре кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Пальпаторно определяется резко болезненное плотно-эластическое образование.

Наибольшая болезненность в раннем периоде отмечается в области грыжевых ворот. При кашле и натуживании грыжевое выпячивание не увеличивается. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при покашливании пациента давление на грыжевое содержимое не передается).

При ущемленных паховых, бедренных и запирательных грыжах весьма характерным является симптом Барышникова, который заключается в том, что при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления резко усиливается боль в области грыжевых ворот. Поскольку наиболее часто ущемляются петли кишечника, через 2-3 часа у больных закономерно появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: схваткообразные боли, метеоризм, частая рвота, асимметрия живота, с-мы Валя, Склярова и другие.

При ущемлении мочевого пузыря у больных, на фоне болевого синдрома, локализующегося над лоном, появляются дизурические расстройства: учащенное и/или болезненное мочеиспускание.

  1. Анамнез – наличие грыжевого выпячивания.
  2. Внезапное развитие заболевания в момент тяжелой физической нагрузки, натуживания, кашля.
  3. Первичная локализация боли в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
  4. Изменение характера и локализации боли: вначале интенсивная боль режущего характера в области грыжевых ворот, позже схваткообразные боли ь животе.
  5. Наличие резко болезненного плотно-эластического образования в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
  6. Отсутствие местных и общих признаков воспаления.
  7. У подавляющегося большинства больных через 2 – 3 часа после начала заболевания появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника.
  8. При редких формах ущемленных грыж: пристеночное ущемление одной из стенок кишки (грыжа Рихтера), ущемление червеобразного отростка, придатков матки, жировых подвесок толстой кишки, Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) возникают определенные трудности в диагностике, поскольку они не сопровождаются клиникойГнепроходимости, однако все другие признаки ущемления при этом всегда имеют место.
  9. Лапароскопия: внутреннее отверстие грыжевых ворот плотно закрыто кишечником и/или сальником.

При установленном диагнозе ущемление грыжи живота производится экстренное грыжесечение. В целях предупреждения преждевременного вправления в брюшную полость ущемленных органов во время операции без должной ревизии их, а также диагностики ретроградного ущемления (грыжа Майдля), сразу после вскрытия грыжевого мешка ущемленные органы фиксируются и только после этого рассекаются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо).

При отсутствии признаков нежизнеспособности ущемленных органов производится типичное грыжесечение.

При наличии признаков нежизнеспособности ущемленной петли кишки (геморрагический выпот, колибациллярный запах, темный цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов) производится резекция пораженной кишки в пределах заведомо здоровых тканей. Резекция выполняется либо через разрез для грыжесечения (герниолапаротомия), либо через лапаротомный разрез. После выполнения основного этапа операции производится пластика грыжевых ворот.

При запущенных ущемленных грыжах развивается флегмона грыжевого мешка (выход инфекции за пределы просвета кишки и грыжевого мешка), проявляющаяся тяжелым эндотоксикозом, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, гиперемией и отеком кожи и подкожной клетчатки.

В этих случаях сразу производится лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза. После этого широко рассекается кожа и подкожная клетчатка над грыжевым выпячиванием, вскрывается грыжевой мешок, удаляются некротизированные ткани, производится дренирование раны. Пластика грыжевых ворот в этих случаях противопоказана.

Клинические проявления будут несколько отличаться в зависимости от того, какая именно грыжа подверглась защемлению. Однако во всех случаях первым и основным симптомом, на фоне которого развиваются дополнительные признаки, выступают болевые ощущения, которые могут иметь различную степень интенсивности.

Для ущемления пупочной грыжи характерны такие проявления:

  • увеличение размеров живота;
  • покраснение и отёчность кожного покрова, окружающего грыжевой мешок;
  • повышение местной температуры;
  • лихорадка;
  • тошнота и рвота — рвотные массы могут иметь запах кала;
  • нарушение акта дефекации;
  • отсутствие отхождения газов из-за непроходимости кишечника;
  • присутствие примесей крови в фекалиях;
  • слабость организма;
  • покалывание в грыжевом мешке;
  • мигрени;
  • натужность выпуклости;
  • колебания АД.

Признаки ущемления грыжи

Признаки ущемления паховой грыжи включают в себя:

  • болевой шок;
  • учащение сердечного ритма;
  • понижение кровяного тонуса;
  • задержку стула и газов;
  • вздутие живота;
  • однократная рвота;
  • бледность кожи;
  • беспокойство;
  • распространение болей в область эпигастрия, пах и бедра;
  • признаки интоксикации.

Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:

  • постоянная тошнота с редкими рвотными позывами;
  • бледность кожи;
  • ослабление пульса;
  • лихорадка;
  • метеоризм;
  • шоковое состояние;
  • тревожность и беспокойность;
  • напряжённость и увеличение объёмов мешка.

На ущемление диафрагмальной грыжи или ГПОД могут указывать:

  • частая отрыжка;
  • регулярное вздутие передней стенки брюшной полости;
  • одышка и учащение ЧСС;
  • появление характерного урчания;
  • тошнота и рвота;
  • асимметрия живота;
  • обильное выделение холодного пота;
  • повышение температурных показателей;
  • отёчность и гипертермия кожи вокруг грыжи.

Остальные разновидности патологии встречаются относительно редко и имеют схожую симптоматику.

Также очень важно помнить, что ущемлённая грыжа требует осуществления первой помощи, которая включает в себя такие манипуляции:

  • вызов скорой помощи;
  • обеспечение пострадавшему горизонтальное положение тела;
  • избавление человека от тесной одежды;
  • осуществление холодных компрессов на лоб;
  • предоставление небольшого количества жидкости;
  • проветривание помещения, в котором находится больной.

Категорически запрещено самостоятельно вправлять грыжевой мешок, принимать горячие ванны, давать больному какие-либо медикаменты и проводить промывание желудка.

Благодаря наличию типичной клинической картины, любые виды ущемления грыж диагностируются совершенно беспроблемно. Из этого следует, что поставить правильный диагноз можно уже на этапе первичного осмотра, который включает в себя:

  • изучение истории болезни;
  • анализ жизненного анамнеза — это необходимо для поиска причины ущемления грыжи;
  • тщательный осмотр и пальпацию патологического выпячивания;
  • детальный опрос больного — для составления полной картины протекания недуга и определения степени выраженности симптоматики.

В качестве дополнительных инструментальных обследований могут выступать:

  • УЗИ брюшины;
  • рентгенография с контрастированием;
  • КТ и МРТ.

Проведение УЗИ брюшной полости
Проведение УЗИ брюшной полости

В осуществлении лабораторных исследований и дифференциальной диагностики защемлённая грыжа не нуждается.

Признаки ущемления грыжи имеют ярко выраженный характер. Во всех случаях сдавливание сопровождается болью. Симптомы ущемленной грыжи связаны с непроходимостью кишечника.

Существует ряд признаков, по которым можно с большой вероятностью предположить наличие патологии. Это:

  1. Появление интенсивной боли местного характера или распространяющейся по всей брюшной полости.
  2. Невозможность вправить выпячивание.
  3. Образование твердеет, становится болезненным, кожа краснеет, отекает.
  4. Местное или общее повышение температуры.
  5. Не определяется симптом кашлевого толчка.

При развитии вышеописанных симптомов необходимо как можно скорее обратиться в больницу.

Симптомы сдавливания появляются сразу же после сжатия тканей. Клиническая картина может изменяться при развития патологии. К основным проявлениям сжатия относят:

  • боль;
  • покраснение кожи, отек;
  • повышение местной температуры;
  • живот больного становится твердым, напряженным, болезненным;
  • метеоризм, тошнота, изжога, отрыжка, икота;
  • затрудненное болезненное мочеиспускание;
  • отсутствие стула.

Если больному не оказана своевременная помощь, могут присоединиться повышение температуры тела, интоксикация организма, слабость, потеря аппетита, учащение сердечного ритма, нарушение дыхания. Нередко случается обезвоживание организма, потеря сознания, болевой шок.

Проявления патологии зависят от вида грыжевого ущемления и степени сдавливания тканей.

ПОДРОБНЕЕ: Как сделать фингал под глазом без боли

При развитии признаков ущемления необходима немедленная госпитализация больного в стационар.

Распознавание патологии проводится с помощью визуального осмотра и применения методов инструментального исследования. При визуальном осмотре врач оценивает общее самочувствие больного, размер выпячивания, интенсивность болевого синдрома.

Точные данные о состоянии внутренних органов удается получить с помощью таких методов:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости.

После постановки диагноза тактика врачей изменяется. Принимается решение об объеме оперативного вмешательства и способе анестезии.

Оперативное вмешательство требует тщательной подготовки. На этом этапе пациенту запрещается пить и есть. Кишечник и желудок очищается от остатков пищи, опорожняется мочевой пузырь.

Больному назначается ряд препаратов, направленных на снятие воспалительного процесса, боли. Проводится антибактериальная терапия.

  • увеличение размеров живота;
  • покраснение и отёчность кожного покрова, окружающего грыжевой мешок;
  • повышение местной температуры;
  • лихорадка;
  • тошнота и рвота — рвотные массы могут иметь запах кала;
  • нарушение акта дефекации;
  • отсутствие отхождения газов из-за непроходимости кишечника;
  • присутствие примесей крови в фекалиях;
  • слабость организма;
  • покалывание в грыжевом мешке;
  • мигрени;
  • натужность выпуклости;
  • колебания АД.
  • изучение истории болезни;
  • анализ жизненного анамнеза — это необходимо для поиска причины ущемления грыжи;
  • тщательный осмотр и пальпацию патологического выпячивания;
  • детальный опрос больного — для составления полной картины протекания недуга и определения степени выраженности симптоматики.
  • опухолевидное образование, которое появляется или увеличивается в положении стоя, при кашле или натуживании и уменьшается или исчезает совсем в положении лежа;
  • усиление боли в области грыжи, связанные с физической наргузкой в основном с подъемом тяжестей, кашлем или натуживанием во время дефекации или деуринации.

Внимание Важно!

1. До приезда «скорой помощи» следует уложить больного в постель. 2. Ни в коем случае нельзя пытаться вправить грыжу! 3. Противопоказан прием пищи и питье, это может усугубить состояние больного. 4. Недопустимы прием обезболивающих и слабительных средств, прикладывание тепла (горячей грелки и пр.) к животу.

Хирургическое лечение

Лечение преимущественно хирургическое. Консервативными методами избавиться от патологии нельзя. Без операции можно в ряде случаев убрать симптомы, временно вправить грыжу, улучшить общее состояние пациента.

При неосложненной грыже (без ущемления внутренних органов) операция проводится в плановом порядке. На этапе подготовки рекомендуется:

  • не заниматься спортом;
  • исключить тяжелые физические нагрузки;
  • не поднимать тяжести;
  • устранить факторы, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель).

При ущемленной грыже операция проводится в экстренном порядке с минимальной подготовкой.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко — во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри — через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца — в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки.

Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже.

Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотранс-верзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением эпицистостомы.

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза, дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка: 1 — нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа; 2 — вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

Пластика грыжевых ворот — не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости.

Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

  • повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);
  • ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена — «корона смерти»).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений — это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2020. -688с. стр. 55-64 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.

Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на

. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Adblock
detector