Склероз

Классификация, проявления и лечение вывиха в суставе Лисфранка. Вывихи в суставе Лисфранка

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет, падение груза, наезд колесом. Наибольший практический интерес представляет вывих I пальца стопы ввиду его функциональной значимости.

Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с относительным его укорочением. Вследствие «заползания» основной фаланги на головку плюсневой кости образуется утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на подошвенной поверхности.

Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят вытяжение по длине пальца с одновременным давлением на головку плюсневой кости в сторону вывиха, а затем палец сгибают в подошвенную сторону. Для вправления вывиха можно применить так называемый гидравлический метод.

Для этого в полость сустава нагнетают 0,5% раствор новокаина до тех пор, пока под действием гидравлического эффекта не наступает вправление вывиха. Для фиксации вправленного пальца накладывают подошвенную гипсовую лонгету с захватом тыльной поверхности пальца сроком на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

Причины: падение тяжести на стопу или сдавление пальцев грузом. Чаще возникают оскольчатые переломы дис-тальных фаланг. Самыми неблагоприятными для последующей функции стопы являются переломы проксимальной фаланги I пальца, который несет основную опорную нагрузку.

Признаки: отек поврежденной фаланги или всего пальца, подкожная гематома, резкая болезненность при нагрузке по оси, ненормальная подвижность и крепитация костных отломков. Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома.

Лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения отломков достаточно иммобилизовать пальцы подошвенной гипсовой лонгетой сроком на

Классификация, проявления и лечение вывиха в суставе Лисфранка. Вывихи в суставе Лисфранка

2- 3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя просверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей. Изолированные переломы фаланг II-V пальцев можно фиксировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.

Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I пальца, устраняют под местным обезболиванием 1% раствором новокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевой петли с одновременным надавливанием на отломки с подошвенной стороны устраняют угловую деформацию, затем накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсовую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломков используют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с последующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.

Классификация

В основном эта травма сочетается с повреждением целостности костных образований плюсны,смещенных латерально, медиально, в подошвенном или тыльном направлении. Иногда имеют место дивергирующие переломовывихи с дистанцированием костных образований плюсны в противоположные направления (расходящиеся).

Существует деление подобных повреждений:

  1. Характер и локализация сочетанных повреждений:
    • собственно вывихи (полные, неполные);
    • переломовывихи (открытого, закрытого, полного, неполного типа);
    • множественные травмы.
  2. Вид и направление смещения костных образований:
    • комбинированные;
    • дивергирующие;
    • наружные;
    • тыльно-наружные;
    • внутренние;
    • подошвенные.

ДИСТОРСИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед, тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли следует рекомендовать инъекции 15-20 мл 1% раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок). Продолжительность реабилитации — 8 — 1 0 нед, нетрудоспособность — 3-Зх/2 мес.

ПОДВЫВИХИ И ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ

Причины: форсированная ротация позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника — шейном, реже — в цоясничном.

Форма суставных площадок отростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверху спереди — кзади вниз, допускает при разрыве сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встречается редко.

Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шейных позвонков, реже в области I и И шейных позвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность для жизни больного ввиду возможности повреждения продолговатого мозга При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот для выявления перелома зуба осевого позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок — в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху.

При осторожной пальпации задней стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко сопровождаются сдавлением корешков. Диагноз уточняют после рентгенографии в 3 проекциях. (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и согнутой шее).

Вывихи и подвывихи шейных п о з в о н к о в могут сопровождаться повреждениями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков повреждается продолговатый мозг, и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается во вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно, или постепенным вытяжением после введения в область поврежденного сустава 25-30 мл 0,5% раствора новокаина.

Патогенетический механизм

Анатомические тонкости (не сформирован связочный аппарат между 1-ой и 2-ой плюсневых костей) -обуславливают происхождение дивергирующего вывиха. Он возникает вследствие падения на округлый выступ малых размеров, расталкивающий эти образования.

Перелом основания 2-ой кости во время медиального смещения обеспечивается размещением ее в полости из клиновидных костей. Поскольку наружная стенка ниже внутренней происходит вывих II косточки плюсны во время наружного смещения. Большая часть медиков патомеханизм связывают с сочетанным влиянием на переднюю зону стопы и сжимающе-скручивающего воздействия в разные направления.

Подобное травмирование в основном отмечается у мужчин, а это объясняется особенностями произведенной в производственных условиях физической работы.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем хуже прогноз.

Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома.

Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ламинэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой. В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить для удаления рубцов, костных осколков. Ламинэктомию заканчивают фиксацией позвоночника металлоконструкциями с костной аутоили аллопластикой.

Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки — ватные или поролоновые кружочки.

С помощью системы Монро осуществляют профилактику застойных и воспалительных процессов в мочевом пузыре, постоянно промывая его растворами антисептиков. Регулярно опорожняют кишечник, назначают слабительные. Для профилактики контрактур и порочной установки стоп ежедневно проводят сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в правильном положении гипсовыми лонгетами.

ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ

ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК позвонков обычно сочетаются с переломами других отделов позвоночника, в частности, тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны. Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании рентгенограмм.

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед с последующим ношением воротника Шанца. Осколь-чатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков, заднем спондилодезе и костной пластике.

ПЕРЕЛОМЫ остистых ОТРОСТКОВ встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного мышечного сокращения. Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед, массаж, ЛФК, УВЧ.

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом — строго локализованная паравертебральная болезненность при боковых движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пайра, держится до 2-3 нед).

В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гиперили гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Ходьба

Лечение: постельный режим в течение 3 нед с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от профессии больного.

Симптомокомплекс

Клинике свойственны сильные локализованные болевые ощущения. Пальпирование и пассивно выполненные вращающиеся движения, небольшое сдавливание передней части стопы приводят к внезапной боли в проекции суставного сочленения Лисфранка. Визуализируется типичное стопное деформирование. Латеральный и медиальный типы сочетаются с деформированием переднего участка стопы во внешнюю сторону. При тыльном вывихе визуально определяется на тыльной поверхности штыкоподобное деформировнаие. Дивергирующему виду свойственно расширение передней части.

При небольшой отечности латеральному типу свойственно наличие на внутренней поверхности костный выступ, который образуется 1-ой клиновидной костью, а спереди от последнего существует западение. На наружной поверхности выпячивается внешне смещенное основание 5-ой кости с впадиной.

При медиальном типе переместившееся внутрь основание 1-ой плюсневой кости пальпируется на внутренней поверхности ступни выступ с впадиной сзади. Наружная поверхность имеет выпячивание, образованное кубовидной косточкой. При дивергирующем типе на внутренней поверхности наблюдается выступ вследствие перемещения основания 1-ой кости плюсны, а на наружной – выступ от выпячивания основания 5-ой.

У травмированных с подошвенным типом на своде существует характерное костное выпячивание из составляющих суставного сочленения Лисфранка, а на уровне размещения костей плюсны пальпируется впадина по типу борозды.

При тыльных вариантах на своде определяется костное удлиненное выпячивание с наличием ямки небольших размером в проксимальном расположении. Из-за напряжения сухожилий разгибающих мышц пальцы ноги в состоянии разгибания.

В большей части травмирования отмечается изменение свода ступни. При боковом перемещении передняя зона расширяется, а при подошвенных и тыльных видах — укорачивается (около 2,5 сантиметров).

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Распознавание формирования л о ж н о г о с у с т а в а базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярные суставы) или напротив — полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаску-лярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Классификация, проявления и лечение вывиха в суставе Лисфранка. Вывихи в суставе Лисфранка

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5…1,5°С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.

Симптомокомплекс

Симптомы повреждений сустава Лисфранка схожи с таковыми, сопровождающими другие травмы стопы. Пострадавший человек отмечает сильнейшую боль, локализующуюся в средней зоне ступни, нарастающий отек, потерю движений пальцами и стопой, а также невозможность встать на ногу.

Это относится к нескольким типам деформаций стопы, которые развиваются в результате нарушения целостности костных структур и связок сустава. Так, при внутреннем вывихе стопа в переднем отделе смещается кнутри, при наружном – кнаружи.

Дополнительно, при латеральном вывихе из-за смещения костей предплюсны на тыльной стороне становится виден выступ, являющийся клиновидной косточкой. Рядом с ней можно прощупать западение мягких тканей.

При медиальном вывихе на внутреннем крае ступни отчетливо видна часть 1 плюсневой кости в виде выступа, кубовидная кость также выступает на наружном крае.

Если произошел дивергирующий вывих, когда внешняя сила привела к расхождению в разные стороны структур сустава Лисфранка, то отмечается видимое расширение передней части ступни. При этом основание первой плюсневой кости будет выпирать на внутреннем крае стопы, а основание пятой – на наружном крае.

Классификация, проявления и лечение вывиха в суставе Лисфранка. Вывихи в суставе Лисфранка

В случаях подошвенных вывихов, когда стопа чрезмерно сгибается, страдают практически все хрящевые образования и связки сустава. Линия вывиха будет соответствовать анатомической линии сустава, а внешне это проявляется костными выступами, образованными косточками предплюсны.

Кости плюсны, напротив, западают (углубляются), поэтому кпереди от длинного костного выступа наблюдается дефицит тканей. Если вывих происходит в тыльном направлении, то в проекции сустава Лисфранка определяется линия западения, а пальцы находятся в состоянии разгибания из-за натяжения сухожилий разгибателей.

Если произошел перелом, то края костных структур повреждают мягкие ткани, вызывая капиллярное кровотечение и формирование гематомы. В случае повреждения подошвенной артерии кровотечение может усилиться в несколько раз, что клинически проявляется неуклонно и быстро нарастающим скоплением крови под кожей и в межтканевых пространствах ступни, массивной отечностью и увеличением объема тканей.

В некоторых ситуациях может четко определяться симптом Барского, заключающийся в наличии изолированной гематомы на подошве. Этот признак считается специфичным при травмах пяточной кости, но также он встречается и при повреждениях сустава Лисфранка.

Характерно, что подошвенная гематома формируется не сразу после травмы, а на 2-3 день, что связано с постепенным накоплением кровяных масс под кожей, стекающих из глубоких межфасциальных пространств ступни.

pod-artr2

Симптомы повреждений сустава Лисфранка схожи с таковыми, сопровождающими другие травмы стопы. Пострадавший человек отмечает сильнейшую боль, локализующуюся в средней зоне ступни, нарастающий отек, потерю движений пальцами и стопой, а также невозможность встать на ногу.

Это относится к нескольким типам деформаций стопы, которые развиваются в результате нарушения целостности костных структур и связок сустава. Так, при внутреннем вывихе стопа в переднем отделе смещается кнутри, при наружном – кнаружи. Дополнительно, при латеральном вывихе из-за смещения костей предплюсны на тыльной стороне становится виден выступ, являющийся клиновидной косточкой.

Деформация стопы

Деформация стопы является одним из проявлений травмы

Если произошел дивергирующий вывих, когда внешняя сила привела к расхождению в разные стороны структур сустава Лисфранка, то отмечается видимое расширение передней части ступни. При этом основание первой плюсневой кости будет выпирать на внутреннем крае стопы, а основание пятой – на наружном крае.

В случаях подошвенных вывихов, когда стопа чрезмерно сгибается, страдают практически все хрящевые образования и связки сустава. Линия вывиха будет соответствовать анатомической линии сустава, а внешне это проявляется костными выступами, образованными косточками предплюсны.

Кости плюсны, напротив, западают (углубляются), поэтому кпереди от длинного костного выступа наблюдается дефицит тканей. Если вывих происходит в тыльном направлении, то в проекции сустава Лисфранка определяется линия западения, а пальцы находятся в состоянии разгибания из-за натяжения сухожилий разгибателей.

При всех типах вывихов или переломовывихов наблюдается изменение и сводов ступни. Так, поперечный свод уплощается при тыльных травмах и несколько увеличивается при подошвенных. Передний отдел расширяется при латеральных, медиальных и дивергирующих типах повреждений. Кроме того, он визуально укорачивается при подошвенных или тыльных вывихах.

Если произошел перелом, то края костных структур повреждают мягкие ткани, вызывая капиллярное кровотечение и формирование гематомы. В случае повреждения подошвенной артерии кровотечение может усилиться в несколько раз, что клинически проявляется неуклонно и быстро нарастающим скоплением крови под кожей и в межтканевых пространствах ступни, массивной отечностью и увеличением объема тканей.

Синяк на стопе

Формирование гематом связано с обширным повреждением капилляров

В некоторых ситуациях может четко определяться симптом Барского, заключающийся в наличии изолированной гематомы на подошве. Этот признак считается специфичным при травмах пяточной кости, но также он встречается и при повреждениях сустава Лисфранка. Характерно, что подошвенная гематома формируется не сразу после травмы, а на 2-3 день, что связано с постепенным накоплением кровяных масс под кожей, стекающих из глубоких межфасциальных пространств ступни.

КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ

Каждое повреждение конечности может сопровождаться развитием контрактуры в одном или нескольких суставах, временной или стойкой, ограниченной или выраженной.

Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3-4 мес) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме.

Отсутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3-4 нед после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциальномышечных образований.

Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотенодезу. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоизлияния.

Стопа

Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые являются основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ведут к стойким контрактурам.

Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В результате формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном бездействии сустава — костные.

Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибания контрактура считается сгибатель-ной, при ограничении сгибания — разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания — сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о ригидности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом.

Лечение травматических повреждений

Основными причинами получения повреждений в области суставов Лисфранка и Шопара являются:

  • подворот стопы;
  • неудачные приземления при соскоках с большой высоты;
  • удар предметом или падение тяжести на заинтересованную область;
  • падение с приземлением на подвёрнутую стопу, нагружая её массой тела;
  • длительные профессиональные вибрационные нагрузки на стопы;
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • занятия спором и танцами.
Некоторые из причин возникновения повреждений суставного комплекса Лисфранка

Некоторые из причин возникновения повреждений суставного комплекса Лисфранка

В результате вышеперечисленных воздействий в области сочленений могут возникнуть следующие виды травм, и им будут соответствовать набор определённых симптомов и признаков, следующих по нарастающей, усугубляя клиническую картину:

  • ушиб – боль при нажатии на суставную линию, отёчность стопы, возможно образование видимой гематомы;
  • частичный или полный разрыв связок, «обслуживающих» данные сочленения – сложность в передвижении из-за резкого болевого синдрома в переднем и среднем отделе стопы, резко возрастающего при осевой нагрузке, обширная диффузная отёчность, разведение костей в сторону с нарушением «продольной» целостности стопы;
  • полный или неполный вывих – явно выраженная деформация, форма которой зависит от полученного вида и конкретной локализации повреждения, укорочение или расплющивание сводов стопы, а также полная или частичная потеря её функций;
  • закрытый или открытый переломовывих – тыльная или тотальная нестабильность суставов, возможное дробление кости (костей) на мелкие фрагменты;
  • множественная травма.
Клиническая картина (1) и фиксация подвывиха 2-го п/п сочленения Лисфранка винтом (2)

Клиническая картина (1) и фиксация подвывиха 2-го п/п сочленения Лисфранка винтом (2)

Боль в стопе

По врачебно-диагностической инструкции, для диагностики повреждений суставов Шопара и Лисфранка делают одновременную сравнительную рентгенограмму здоровой и повреждённой ноги в 2 проекциях, причём дважды – с осевой нагрузкой и без. В сложных случаях возможно надо будет сделать КТ или МРТ, а при переломах ладьевидной кости потребуются дополнительные рентгеновские снимки в косых проекциях.

При получении травмы области линии Лисфранка следует приготовиться к тому, что врач проведёт диагностическую процедуру пальпационной проверки нестабильности этого сустава, которую, в силу её крайней болезненности, выполняют под местной анестезией. Консервативное лечение применяется при ушибах, растяжениях, трещинах и незначительных вывихах или подвывихах, которые поддаются ручному вправлению.

Назначается:

  • обезболивающие противовоспалительные нестероидные и противоотёчные препараты;
  • ношение утягивающего эластичного голеностопа, полужёсткого или жёсткого ортеза-сапожка;
  • хождение на костылях, сроки которого зависят от вида и степени тяжести травмы;
  • ЛФК, массаж, физиопроцедуры;
  • ношение ортопедических стелек или обуви.
После лёгкой травмы курс лечебного массажа назначают спустя 3-4 дня после неё

После лёгкой травмы курс лечебного массажа назначают спустя 3-4 дня после неё

При тяжёлых вывихах, а тем более при переломовывихах, применяют:

  • в первую очередь, фасциотомию – при подозрении на повышение внутрифутлярного давления в стопе выше 30 мм рт.ст., которое может привести к острому некрозу скелетных мышц, ампутации конечности, а при отсутствии должного лечения, к летальному исходу;
  • открытое восстановление целостности (репозицию) костных обломков, с предварительным открытым вправлением вывиха или подвывиха сустава;
  • фиксацию места сломов спицами Киршнера, рентгенологический контроль её правильности, и только затем трансартикулярную установку одного или нескольких болтов (пластин), а при прогрессивном смещении переднего отдела стопы кнаружи или при коллапсе сводов стопы, во избежание развития посттравматического артроза – полный артродез суставной линии Лисфранка.;
  • при необходимости – сшивание или удаление остатков порванных связок;
  • ношение жёсткого ортеза и хождение на костылях в течение 2-8 недель.

Спицы Киршнера вынимаются через 8 недель, а болты или пластины – по результатам контрольных снимков, спустя 3-12 месяцев. Ношение стелек или ортопедической обуви после иммобилизационного периода – обязательная часть лечения и реабилитации.

Форма стелек или вкладышей зависит от вида полученной деформации свода стопы

Форма стелек или вкладышей зависит от вида полученной деформации свода стопы

Операция на стопе

Основной вид лечения, начинающийся со 2-го дня после операции, – это лечебная физкультура: гимнастические комплексы, упражнения с преодолением сопротивлений и отягощений, дозированные плавание, ходьба, бег. Нагрузки на стопу и увеличение амплитуды движений происходят плавно и постепенно.

Вспомогательные виды лечения травматических повреждений Шопарова или Лисфранкова суставов, или их «ключей» – медикаментозная (обезболивающая, противоотёчная и усиливающая кровоснабжение) терапия, физиотерапевтические методики, массаж и самомассаж, иглорефлексотерапия, грязе- и бальнеолечение.

На окончательную разработку и укрепление повреждённого сустава Лисфранка или Шопара, и возвращение к полной физической активности может потребоваться от 9 до 24 месяцев.

Стопа человека – это сложная структура, состоящая из комплекса костей, мелких суставов, связок, сухожилий, мышечной ткани. Только благодаря отличной функциональности всех этих составляющих стопы выполняют свою главную функцию: обеспечивать прямохождение человека, быть амортизатором и защищать другие отделы нижних конечностей от травм.

Анатомически стопа подразделяется на три зоны:

  • Предплюсну.
  • Плюсну.
  • Фаланги пальцев.

Предплюсна, состоящая из двух рядов небольших косточек (всего их семь) в дистальном отделе сочленяется со структурами плюсны, которые далее продолжаются и, соответственно своим осям, переходят в пальцевые фаланги. Между предплюсной и плюсной образуется сплошная линия, состоящая из хрящевой ткани и имеющая дугообразную форму с небольшим выступом в сторону пятки.

Свое имя этот сустав получил от фамилии выдающегося французского хирурга (Жак Лисфранк де Сен-Мартен), жившего на рубеже XVIII и XIX веков. Кроме анатомического описания костных и хрящевых структур стопы и множества других научных работ, этот ученый разработал и технику проведения некоторых операций на нижней конечности.

В частности, хирургическая манипуляция по отделению плюсны от второго ряда косточек предплюсны именуется операцией Лисфранка. Также французский хирург описал сустав Лисфранка и его травмы с клинической стороны, то есть предложил некоторые способы диагностики и лечения повреждений.

Костные компоненты сустава имеют плоскую форму, а хрящевая ткань между ними полностью заполняет пространство, не образуя суставных полостей. Она срастается с костями плюсны и предплюсны обеими сторонами, что обеспечивает практически полную неподвижность сустава Лисфранка (движения в нем могут осуществляться на 1-2 миллиметра).

Дополнительно стабильность обеспечивают суставные капсулы и связки, которые короткими пучками «пересекают» хрящевую линию, направляясь от костей предплюсны к плюсне. С подошвенной и тыльной сторон стопы сустав укрепляется также развитым связочным аппаратом.

Между тем, по данным некоторых исследований, фасции и связки ступни, находящиеся на уровне сустава Лисфранка, наиболее слабы по сравнению с оными в других зонах стопы. Это создает определенные предпосылки для их травмирования. Кроме того, топографически подошвенная артерия образует дугу с отходящими от нее пальцевыми сосудами именно на уровне предплюсно-плюсневого сустава и при травмах часто повреждается, вызывая сильное кровотечение.

Ее волокна расположены в медиальной зоне стопы и направляются от внутренней клиновидной косточки до основания второй кости плюсны. Во время травм эта связка может потерять свою целостность и прочность, что как бы «раскрывает» весь сустав и создает предпосылки для его повреждения.

Благодаря малой подвижности предплюсно-плюсневого сочленения, продольный и поперечный свод стопы поддерживается в физиологическом состоянии, что равномерно распределяет нагрузку по всем отделам ступней. Дополнительно сустав Лисфранка участвует в подошвенном сгибании и тыльном разгибании стопы.

Травмы сустава

Травматические повреждения стоп встречаются очень часто, причем около 20-30% случаев приходится на предплюсно-плюсневые сочленения в сочетании с костями плюсны. Изолированное повреждение сустава Лисфранка диагностируется очень редко (менее 1% от всех переломов и 2% от всех вывихов), чаще всего он травмируется добавочным образом при переломах плюсневых костей или при сочетанной травме стопы, когда нарушается целостность многих ее структур.

Такая небольшая частота изолированных травм сустава объясняется его высокой стабильностью и прочностью, защищенностью связками и суставными капсулами, а также разумным перераспределением нагрузки. Последнее замечание подтверждается и тем, что преобладающая часть пациентов с травмами сустава Лисфранка – это молодые мужчины, в возрасте до 35-40 лет, профессионально занимающиеся спортом или ведущие активный образ жизни.

В большинстве случаев диагностируются комбинированные травмы, когда переломы костей плюсны влекут за собой различные повреждения сустава Лисфранка.

По характеру эти состояния классифицируются так:

  • переломы (полные и неполные, закрытые и открытые);
  • вывихи (частичные или полные), происходящие вследствие разрыва или растяжения связочных структур. При этом теряется стабильность суставных сочленений, и кости плюсны теряют правильную ориентацию: они «уходят» в подошвенную или тыльную сторону, в латеральном или медиальном направлении.
Еще почитать:Вывихи стопыПервая помощь при вывихе стопы

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и болынебер-цовой костей (рис. 122).

Признаки: выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении, в зависимости от действия травмирующей силы.

Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва. Поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом 150-160°) в течение 2 мес (рис. 123).

В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится его пластическое восстановление.

Основные причины

Как уже было указано, травматизация сустава часто происходит во время спортивных занятий или других активных видов деятельности человека, без участия влияния внешней силы. Такие повреждения именуются низкоэнергетическими и случаются, если человек подвернул стопу, споткнулся или упал в положении подошвенного сгибания ступни.

Возможны и высокоэнергетические травмы, которые происходят в результате выраженного воздействия внешней силы. Например, при прямом ударе по ноге или при ударе стопой о твердый предмет (футбол), при падении с высоты или сильном сжимании ступни тяжелыми предметами.

ПЕРЕЛОМЫ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Причины: для этих переломов характерна непрямая травма.

Признаки: боли в суставе, увеличение его объема, невозможность пользоваться конечностью, гемартроз.

После обезболивания сустава можно выявить симптомы «выдвижного ящика», как и при повреждении крестовидных связок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также при переломах верхушки возвышения показано консервативное лечение. Производят пункцию сустава, удаляют скопившуюся кровь, и в сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина.

Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от пальцев стопы до ягодичной складки. При увеличении количества жидкости в суставе пункции повторяют. Через неделю лонгетную повязку заменяют циркулярной и сохраняют ее в течение l1/2 мес с момента травмы. Затем проводят курс тепловых процедур, массажа и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через

21/2-3 мес.

При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового возвышения предпринимают оперативное лечение. Оно заключается в удалении отломков или фиксации их на своем месте при помощи чрескостного шва шелковыми или капроновыми нитями.

Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.

Причины: прямой удар по коленному суставу или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелков (рис. 124).

Признаки: коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает болевые ощущения.

Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается боковое отклонение голени. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение. Лечение проводят только в условиях стационара. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что при любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить наличие капелек жира.

После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2-3 нед больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями иммобилизация конечности лонгетной повязкой сохраняется.

Через 11/2-2 мес иммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленным сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости, а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков. Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.

При изолированных переломах одного из мыщелков боль-шеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 1 2 5). Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путем тяги за голень по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону (рис. 126).

Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков (рис. 127). Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине.

Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большебер-цовой кости почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых тягах и их направлении определяется характером смещения отломков. Через 3-4 нед скелетное вытяжение может быть заменено циркулярной гипсовой повязкой, и больной после этого может быть выписан на амбулаторное лечение. Повязку снимают через 2 мес после травмы и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.

Если не удается достичь удовлетворительного положения отломков консервативными методами, то показана операция. После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируют и фиксируют болтом или длинными винтами (рис. 128). При вдавленных оскольчатых переломах

Особенности диагностики

После травмы пациент должен как можно быстрее обратиться к хирургу или травматологу поликлиники или в травматологический пункт. При осмотре пострадавшего доктор собирает жалобы и данные анамнеза (факт травмирования), тщательно изучает патологические симптомы.

Самым распространенным и доступным является рентгенологическое исследование, которое осуществляется в 3 проекциях: прямой, боковой и косой, то есть под углом 30 градусов. Если смещение костных структур достаточно выражено, то на рентгеновских снимках четко определяются линии перелома и отрыва костных фрагментов, расширение межкостных промежутков, признаки несоответствия поверхностей костей друг другу.

В этих случаях диагностика происходит быстро и достоверно, но иногда она может затрудняться. В частности, диагностические неточности могут объясняться наложением теней от костей предплюсны друг на друга, что может визуально создать линию перелома. Чтобы исключить эти моменты, необходимо, например, произвести также рентгенограмму здоровой стопы и сравнить между собой полученные данные.

Рентгенологическое исследование по-прежнему остается важнейшим методом диагностики травм

К сожалению, уточнить тип повреждения связок и сухожилий с помощью рентгена не удается, поэтому часто следующим диагностическим этапом становится компьютерная томография. Данный способ позволяет «увидеть» мельчайшие подробности травмы, которая затронула костные, хрящевые или мягкотканые структуры сустава Лисфранка, а также диагностировать скрытые повреждения стопы.

Если обращение за медицинской помощью произошло поздно, если травма является множественной и тяжелой, если не были использованы все терапевтические ресурсы, то очень вероятно формирование серьезных осложнений после травм сустава Лисфранка. К ним относятся стойкая деформация стопы, артроз посттравматической природы, хронический болевой синдром.

Рентген-снимок стопы

Рентгенологическое исследование по-прежнему остается важнейшим методом диагностики травм

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой мышцы голени, ранение.

Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания стопы, отек и нарушение контуров голени в области сухожилия, западение в области повреждения, отсутствие движения стопы при сжатии икроножной мышцы.

Лечение. При неполных разрывах в область повреждения вводят 20 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку до коленного сустава в эквинусном положении стопы на 4 нед.

При полном разрыве показана операция. В амбулаторной практике можно использовать чрескожное сшивание сухожилия по Кузьменко -Гиршину-Ципину (рис. 132).

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).

Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава.

Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.

При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с припухлостью в области голеностопного сустава отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются неровные края в области перелома.

Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с внутренней ротацией стопы на 20°.

ВЫВИХИ В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ

Причины: непрямая травма, когда чрезмерное физическое усилие действует на стопу при фиксированной голени и таранной кости или, наоборот, воздействует на таранную кость и голень при фиксированной стопе. Различают 4 основных вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади. Наиболее часто наблюдаются внутренние, реже — наружные и очень редко — остальные вывихи.

Массаж стопы

Признаки. При внутренних вывихах стопа резко сдвинута кнутри, подошвенная поверхность ее обращена внутрь, пятка резко супинирована, наружная лодыжка выступает, кожа над ней сильно натянута, а под ней — втянута, образуя глубокую борозду. Внутренняя лодыжка западает и с трудом прощупывается.

При наружном вывихе стопы в подтаранном суставе наблюдается смещение стопы и пятки кнаружи, латеральная лодыжка едва прощупывается. Нередко эти вывихи осложняются повреждением кожи. Это в значительной степени отягощает прогноз. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в двух типичных проекциях.

Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до развития отека) под внутрикостным обезболиванием или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе, травматолог производит тягу стопы по оси голени и одновременно смещает ее в противоположную от вывиха сторону.

Если закрытое вправление не удается, то показано раннее оперативное вмешательство. При открытом вывихе производят хирургическую обработку раны, ушивание капсулы сустава и связок, на кожу накладывают провизорные швы. При сопутствующих внутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевидной кости одновременно в подтаранном суставе производят артродез. В противном случае очень рано развивается посттравматический деформирующий артроз с мучительным болевым синдромом.

После вправления вывиха накладывают первично-рассеченную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени. В течение 11/2-2 нед активно проводят противоотечную терапию, после чего повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед.

Adblock
detector