Склероз

Остеопороз стандарт оказания медицинской помощи

Стандарт медицинской помощи больным с гипопаратиреозом (при оказании специализированной помощи)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 653н«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

20 ноября 2006 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПОПАРАТИРЕОЗОМ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с гипопаратиреозом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с гипопаратиреозом при оказании специализированной помощи.

от 20 ноября 2006 г. N 764

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 г. N 41

Стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи)

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: Серопозитивный ревматоидный артрит, другие ревматоидные артриты, юношеский (ювенильный) артрит Код по МКБ-10: M05, M06, M08 Фаза: любая Стадия: активность I степени Осложнения: без осложнений Условия оказания: стационарная помощь

Consilium Medicum №09 2001 — Остеопороз: стандарты диагностики и лечения

Рекомендации (см. табл. 4)

Уровень 1: низкий

Только диетические рекомендации или добавки кальция и витамина D, физические упражнения

Уровень 2: умеренный риск

Добавки кальция и витамина D, возможно других препаратов

-2,5 или меньше без предшествующих переломов

Уровень 3: высокий

Обязательно лечение антиостеопоретическими препаратами, предотвращение потерь равновесия

-2,5 или меньше с предшествующими переломами

Уровень 4: очень высокий

То же, что и уровень 2, но более интенсивно

В определение остеопороза заложена идея о том, что уменьшение массы кости или минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является важным фактором риска переломов. Однако, поскольку вклад МПКТ в суммарную прочность кости не превышает 70%, немаловажное значение в развитии остеопоретических переломов играют другие факторы.

К ним относят нарушение качества (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации) костной ткани, а также «не скелетные» факторы, например, случайные потери равновесия. К сожалению, в настоящее время оценка тяжести остеопороза базируется главным образом на определении МПКТ.

Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза [1, 8]

Генетические или конституциональные — Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам — Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства) — Хрупкое телосложение — Большая осевая длина шейки бедра Образ жизни и питания— Низкое потребление кальция и витамина D — Курение — Алкоголизм — Низкая физическая активность — Длительная иммобилизация — Длительное парентеральное питание — Низкая масса тела — Отсутствие беременности Заболевания— Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза — до 45 лет, позднее начало менструаций) — Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия) — Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия) — Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка) — Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени) — Хронические обструктивные заболевания легких — Хронические неврологические заболевания — Застойная сердечная недостаточность — Хроническая почечная недостаточность — Состояние после пересадки органов Лекарственные препараты — Глюкокортикоиды ({amp}gt;

Характеристика инструментальных методов определения МПКТ с помощью костной денситометрии детально изложена в специальной литературе. Следует лишь подчеркнуть, что хотя скрининговые исследования для выявления остеопороза в принципе могут проводится с помощью любых стандартизованных методов, «золотым стандартом» в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), которая позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения риска остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости (см. рис.).

Для диагностических целей при исследовании женщин были предложены два пороговых значения МПКТ [4] (табл . 1). Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса), свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение – об остеопении.

Полагают , что именно у больных с остеопенией профилактика потери костной массы может быть наиболее эффективной. Определение «тяжелый» остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один остеопоретический перелом или более.

Значения МПКТ у взрослых здоровых мужчин и женщин до 50 лет относительно постоянны, но затем у многих начинает быстро снижаться в течении всей оставшейся жизни. У женщин это по времени совпадает с недостаточностью яичников в перименопаузе и в ранний период постменопаузы, а у мужчин развивается позже, но также частично связано с недостаточностью функции гонад.

В то же время следует иметь в виду, что субоптимальная пиковая костная масса в молодом возрасте имеет не менее существенное значение в отношении последующего развития остеопороза, как и ускоренная потеря костной массы в среднем и пожилом возрасте. Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом.

Определение МПКТ для оценки риска переломов сравнимо по эффективности с оценкой риска инсульта по данным определения артериального давления (АД), поскольку значение АД распределяется в популяции так же, как и МПКТ. При этом, как и в случае с артериальной гипертонией и развитием инсульта, не существует абсолютного порогового значения МПКТ, которое бы позволяло с точностью прогнозировать, перенесет или нет данный человек перелом костей скелета.

Тем не менее определение МПКТ для прогнозирования риска переломов костей по крайней мере столь же эффективно, как определение АД для прогнозирования инсульта, и значительно эффективнее, чем определение холестерина сыворотки для прогнозирования развития атеросклероза коронарных артерий.

Выбор участка измерения МПКТ зависит от ряда факторов. Поскольку остеопороз – это системное заболевание, то потеря костной массы происходит во всех участках скелета, хотя и не равномерно. Поэтому в принципе для диагностики остеопороза МПКТ можно определять в любом участке скелета.

Однако, поскольку корреляция между значениями МПКТ различных участков скелета не достаточно высока, выявление остеопороза в одном участке не обязательно указывает на развитие остеопороза в других участках скелета. Следовательно, предпочтительней определять МПКТ в участках, наиболее значимых с точки зрения риска остеопоретических переломов.

Как уже отмечалась, наиболее тяжелое осложнение остеопороза в пожилом возрасте – переломы бедра, для прогнозирования риска которых определение МПКТ проксимального отдела бедренной кости более информативно, чем других участков скелета. В то же время динамика МПКТ позвоночника более заметна в ранний период постменопаузы или на фоне антиостеопоретической терапии, чем бедренной кости или предплечья.

Поэтому для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности терапии определение МПКТ позвоночника предпочтительней, чем других участков скелета. Следует обратить внимание на некоторые проблемы, которые затрудняют корректное определение МПКТ. К ним относятся развитие остеомаляции (заболевание пожилого возраста, при котором нарушена минерализация костной ткани), дегенеративного поражения позвоночника и тазобедренного сустава (остеоартроз), наличие предшествующих переломов и др.

Таблица 3. Диагностические процедуры при остеопорозе

Остеопороз: клинические рекомендации

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов.

Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

В 2005 г. была выпущена книга «Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение» под редакцией проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк, предназначенная для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Данные рекомендации разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины. В качестве методологической базы для создания рекомендаций была использована «Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения» С. Е.

Бащинского (2004). Каждый раздел рекомендаций представляет собой структурированный отчет о проведенном литературном поиске и анализе его данных с позиции доказательной медицины. Все разделы содержат как материалы существующих клинических рекомендаций (при наличии таковых по конкретной теме), так и данные литературы за последние 3 года.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень В — высококачественный ( ) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований «случай-контроль», или высококачественное когортное ( ) исследование либо исследование «случай-контроль» с очень низким уровнем системной ошибки, или рандомизированное контролируемое исследование с невысоким ( ) риском системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень С — когортное исследование, или исследование «случай-контроль», или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем системной ошибки ( ), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или рандомизированное контролируемое исследование с очень низким или невысоким ( ) риском системной ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение.

Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D).

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессорН. В. Торопцова, кандидат медицинских наукО. А. Никитинская,кандидат медицинских наук Институт ревматологии РАМН, Москва

Минздрав стандарт лечения остеопороза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 13 марта 2006 г. N 150 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167;

2004, N 35, ст. 3607) приказываю: 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью. 2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра В.СТАРОДУБОВ

Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 г. N 150 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: хроническая почечная недостаточность Код по МКБ-10: N18.0 Фаза: хроническая Стадия: терминальная Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь

2. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: хроническая почечная недостаточность Код по МКБ-10: N18.0 Фаза: ожидание трансплантации почки Стадия: терминальная Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь

2.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ

——————————– Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. Ориентировочная дневная доза. Эквивалентная курсовая доза.

КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ

3. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: донор с установленной смертью Код по МКБ-10: Фаза: Стадия: Осложнения: Условие оказания: стационарная помощь

3.1. РАБОТЫ ПО ДОНОРСТВУ (ИЗ РАСЧЕТА 2 ДНЯ, 5 ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ)

4. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: хроническая почечная недостаточность Код по МКБ-10: N18.0, Z94.0 Фаза: пересадка почки Стадия: терминальная Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь

4.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ

5. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: донор почки для родственной трансплантации Код по МКБ-10: Z52.4, Z90.5 Фаза: Стадия: Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь

5.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 31 ДЕНЬ

Adblock
detector