Склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Причины бокового амиотрофического склероза

В основе заболевания лежит накопление патологического нерастворимого белка в моторных клетках нервной системы, приводящее к их гибели. Причина заболевания в настоящее время неизвестна, но существует множество теорий. К основным теориям относятся:

  • Вирусная – эта теория была популярна в 60-70 годах 20 века, но так и не нашла подтверждения. Ученые США и СССР проводили опыты на обезьянах, вводя им экстракты спинного мозга больных людей. Другие исследователи пытались доказать участие вируса полиомиелита в формировании болезни.
  • Наследственная — в 10% случаев патология носит наследственный характер;
  • Аутоиммунная – эта теория основывается на обнаружении специфических антител, убивающих двигательные нервные клетки. Существуют исследования, доказывающие образование таких антител на фоне других тяжелых заболевания (например, при раке легкого или лимфоме Ходжкина);
  • Генная – у 20% пациентов обнаруживается нарушения генов, кодирующих очень важный фермент Супероксиддисмутазу-1, которая преобразует токсичный для нервных клеток Супероксид в кислород;
  • Нейронная – британские ученые считают, что в развитие заболевания замешаны элементы глии, то есть клетки, которые обеспечивают жизнедеятельность нейронов. Исследования показали, что при недостаточной функции астроцитов, которые удаляют глутамат из нервных окончаний, вероятность развития болезни Лу Герига возрастает в десятки раз.

Эпидемиология заболевания

Заболевания встречается крайне редко, примерно 2-5 человек на 100000. Считается, что чаще болеют мужчины после 50 лет.

Болезнь Лу Герига не делает не для кого исключений, она поражает людей разного социального статуса и различных профессий (актеров, сенаторов, лауреатов Нобелевской премии, инженеров, учителей).

Самым известным пациентом был чемпион мира по бейсболу Loi Gering, в честь которого заболевание получило свое название.

В России боковой амиотрофический склероз получил широкое распространение. В настоящее время количество больных людей насчитывает примерно 15000-20000 среди населения.

Среди известных людей России, имеющих данную патологию, можно отметить композитора Дмитрия Шостаковича, политика Юрия Гладкова, эстрадного исполнителя Владимира Мигулю.

ПАТОМОРФО3 РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

Баллизм. Миоклонии. Миоритмии. Фасцикуляции.

У всех больных БАС в начале заболевания фасцикуляции более выражены в проекции первичного уровня сегментарного поражения, а парезы, атрофии, за редкими исключениями, преобладают в разгиба тельных группах мышц .

• У больных с шейным дебютом БАС в классическом варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками.

Одновременно с этим развивается асимметричный нижний спастический парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, отчётливое формирование которого завершается позже верхнего вялого парапареза.

Диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях отсутствует. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов, и ещё позже становятся отчётливыми амиотрофии нижних конечностей с преобладанием в разгибательной группе мышц.

По частоте встречаемости: По наследованию:
  • спорадический – единичные, не связанные между собой случаи
  • семейный – пациенты имели родственные связи
  • аутосомно-рецессивный
  • аутосомно-доминантный
По уровню поражения ЦНС: Нозологические формы болезни:
  • бульбарный
  • шейный
  • грудной
  • поясничный
  • диффузный
  • респираторный
  • Классический БАС
  • Прогрессирующий бульбарный паралич
  • Прогрессирующая мышечная атрофия
  • Первичный боковой склероз
  • Западно-Тихоокеанский комплекс (БАС-паркинсонизм-деменция)

Симптомы бокового амиотрофического склероза

Принято различать поражение верхнего
(центрального) и нижнего (периферического) мотонейрона; иногда
(например, при боковом амиотрофическом склерозе) поражаются оба нейрона.

При поражении верхнего мотонейрона (например,
первичный боковой склероз) страдают нейроны на протяжении от моторной
коры до ствола мозга (кортико-бульбарные тракты) или спинного мозга
(кортикоспинальные тракты).

Среди симптомов скованность, затрудненные и
неловкие движения, сначала мышц рта, горла, потом и конечностей.

При поражениях нижнего мотонейрона страдают
нейроны передних рогов спинного мозга или их эфферентные аксоны, идущие к
скелетным мышцам.

Подёргивание мышц по телу: БАС или невроз

При бульбарном параличе поражаются только бульбарные
ядра черепных двигательных нервов в стволе мозга. Обычны жалобы на
слабость лицевых мышц, дисфагию и дизартрию.

При поражении нейронов
передних рогов, как в случае спинальной амиотрофии, обычны жалобы на
слабость и атрофию, фасцикуляции (видимые мышечные мелкие подергивания) и
крампи в кистях, стопах или языке.

К болезням нижнего мотонейрона
относят также полиомиелит и энтеровирусную инфекцию, когда поражаются
нейроны передних рогов, и постполиомиелитический синдром.

Физикальное обследование помогает дифференцировать
поражения верхнего и нижнего мотонейрона, а также слабость при
поражениях нижнего мотонейрона от слабости при миопатиях.

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

БАС (болезнь Лу Герига, синдром Шарко) — наиболее
распространенная форма поражения мотонейрона. Заболевание начинается с
асимметричных крампий, слабости и амиотрофии кистей (чаще) или стоп.

Среди других симптомов дисфония,
дисфагия, дизартрия и поперхивание жидкой пищей. Затем появляются
неуместные, непроизвольные и неконтролируемые (псевдобульбарный синдром)
приступы смеха или плача.

Чувствительность, сознание, когнитивная
сфера, произвольные движения глаз, половая функция, а также функция
сфинктеров обычно не нарушены.

Смерть наступает вследствие паралича
дыхательных мышц; половина больных погибают в первые 3 года от дебюта
заболевания, 20 % живут 5 лет, а 10 % — 10 лет.

Выживание в течение 30
лет — редкость.

Прогрессирующий бульбарный паралич

При поражении кортико-бульбарного пути
развивается псевдобульбарный паралич с эмоциональной лабильностью. При
дисфагии прогноз плохой; респираторные осложнения в результате аспирации
приводят к гибели за 1-3 года.

Прогрессирующая мышечная атрофия

Во многих случаях, особенно если заболевание
дебютирует в детстве, оно наследуется по аутосомнорецессивному типу. В
иных случаях оно появляется спорадически.

Вообще заболевание может
развиться в любом возрасте. Возможно поражение только нейронов передних
рогов либо оно более выражено, чем сопутствующее поражение
кортико-спинальных путей.

Заболевание прогрессирует медленнее, чем
другие поражения мотонейрона. Самым ранним проявлением могут быть
фасцикуляции.

Мышечное похудание и слабость начинаются с кистей, затем
распространяются на руки, плечи и ноги. Выживаемость обычно превышает 25
лет.

Первичный боковой склероз и прогрессирующий псевдобульбарный паралич

При прогрессирующем псевдобульбарном параличе
постепенно нарастает напряжение и слабость в дистальных отделах, поражая
конечности, а также мышц, иннервируемых каудальными черепными нервами.

Много позже могут появиться фасцикуляции и мышечная атрофия. Через
несколько лет эти нарушения приводят к полной инвалидизации.

Любая форма болезни имеет одинаковое начало: больные жалуются на возрастающую мышечную слабость, уменьшение мышечной массы и появление фасцикуляций (мышечных подергиваний).

Бульбарная форма БАСа характеризуется симптомами поражения черепно-мозговых нервов (9,10 и 12 пар):

  • У заболевших ухудшается речь, произношение, тяжело становится шевелить языком.
  • Со временем нарушается акт глотания, больной постоянно поперхивается, пища может выливаться через нос.
  • Пациенты ощущают непроизвольное подергивание языка.
  • Прогрессирование БАСа сопровождается полной атрофией мышц лица и шеи, у пациентов полностью отсутствует мимика, они не могут открывать рот, пережевывать пищу.

Шейно-грудной вариант болезни поражает, в первую очередь, верхние конечности пациента, симметрично с обеих сторон:

  • Вначале больные ощущают ухудшение функциональности кистей, становится тяжелее писать, играть на музыкальных инструментах, выполнять сложные движения.
  • При этом, мышцы руки очень напряжены, повышены сухожильные рефлексы.
  • Со временем слабость распространяется на мышцы предплечья и плеча, они атрофируются. Верхняя конечность напоминает повисшую плеть.

Пояснично-крестцовая форма начинается обычно с ощущения слабости в нижних конечностях.

  • Больные жалуются, что им стало тяжелее выполнять работу, стоя на ногах, ходить на дальние расстояния, подниматься по ступенькам.
  • С течением времени начинает отвисать стопа, атрофируются мышцы ног, пациенты даже не могут стать на ноги.
  • Появляются патологические сухожильные рефлексы (Бабинского). У заболевших развивается недержание мочи и кала.

Не зависимо от того, какой вариант преобладает у больных вначале болезни, исход все равно один. Болезнь неуклонно прогрессирует, распространяясь на все мышцы организма, в том числе и дыхательные.

Когда отказывают дыхательные мышцы, больной начинает нуждаться в искусственной вентиляции легких и постоянном уходе.

В своей практике я наблюдала двух пациентов с БАС, мужчину и женщину. Отличал их рыжий цвет волос и сравнительно молодой возраст (до 40 лет). Внешне они были очень похожи: нет и намека на наличие мышц, амимичное лицо, всегда приоткрытый рот.

Умирают такие пациенты в большинстве случаев от сопутствующих заболеваний (пневмонии, сепсис). Даже при должном уходе у них развиваются пролежни (см.

как и чем лечить пролежни), гипостатические пневмонии. Осознавая всю тяжесть своего заболевания, больные впадают в депрессию, апатию, перестают интересоваться внешним миром и своими близкими.

С течением времени психика пациента подвергается сильным изменениям. Пациент, которого я наблюдала в течение года, отличался капризностью, эмоциональной лабильностью, агрессивностью, несдержанностью.

Проведение интеллектуальных тестов показывало снижение у него мышления, умственных способностей, памяти, внимания.

ДИАГНОСТИКА БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

В табл Диагностические категории БАС приведены в табл. 34-3.

Таблица 34-2. Признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в четырёх отделах ЦНС

  Ствол головного мозга Шейный отдел спинного мозга Грудной отдел  спинного мозга Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
Признаки поражения периферического мотонейрона (парезы, атрофии, фасцикуляции) Жевательная и мимическая мускулатура, мягкое нёбо, язык, мышцы гортани и глотки Мышцы шеи, рук, диафрагма Мышцы спины и живота, утрата брюшных рефлексов* Мышцы спины, живота, ног
Признаки поражения центрального мотанейрана (спастичность, гиперрефлексия, пирамидные знаки) Усиление нижнечелюстнога рефлекса, насильственный смех и плач, рефлексы орального автоматизма, тризм, ларингаспазм Спастичность, гиперрефлексия или сохранные рефлексы в атрофированной конечности, патологические пирамидные знаки (сгибательные кистевые и разгибательные стопные), клонусы стоп, утрата брюшных рефлексов, защитные рефлексы спинальнога автоматизма*

Таблица 34-3. Диагностические критерии и категории БАС

Диагностические категории Требования
Достоверный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в трёх отделах ЦНС из четырёх возможных
(ствол головного мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)
Клинически достоверный семейный лабораторно подтверждённый БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС и лабораторно подтверждённая
генетическая мутация, ассоциированная с БАС
Вероятный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в двух отделах — некоторые признаки поражения ЦМН ростральнее (выше) признаков поражения ПМН
Возможный, лабораторно подтверждённый БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС или лабораторно подтверждённые признаки поражения ЦМН в одном либо нескольких отделах и признаки острой денервации по данным ЭМ Г в двух и более мышцах в двух и более конечностях
Возможный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС

ПМН — периферический мотонейрон; ЦМН — центральный мотонейрон.

Существует несколько клинических форм БАС и БАС-подобных синдромов .

• Спорадический: БАС в изолированном виде или на фоне сопутствующих заболеваний.

• Генетически детерминированный или семейный, наследственный: БАС, развившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различными каузативными мутациями.

• Синдромы «БАС-плюс» : случаи БАС, сочетающиеся с параллельно развивающимися клиническими признакам и других неврологических заболеваний.

• БАС с лабораторными признакам и неопределённой диагностической значимости: случаи БАС, которые сочетаются с лабораторными признаками, имеющими неопределённое отношение к патогенезу заболевания.

Случаи БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностической значимости должны удовлетворять клиническим, электрофизиологическим и нейрорентгенологическим критериям клинически возможного или достоверного БАС.

Дополнительные лабораторные признаки, выявляемые в данных случаях, могут и не иметь, и иметь отношение к патогенезу заболевания.

План обследования

Всем больным с подозрением на БАС необходимо провести следующие исследования.

• Сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза. • Сбор анамнеза заболевания.

• Физикальное и неврологическое обследования. • Инструментальные исследования.

— ЭМГ (игольчатая и стимуляционная). — МРТ головного и спинного мозга.

Анамнез, физикальное и неврологическое обследования

Также необходимо уточнить, не отмечает ли пациент ухудшения памяти, двоения в глазах при взгляде прямо или в ту или иную сторону, безболевых ожогов, чувства ползания мурашек, нарушений мочеиспускания и/или стула.

Следует выяснить, нет ли в семейном анамнезе пациента хронических прогрессирующих нарушений движений.

При физикальном обследовании обращают внимание на конституцию и общую трофику больного, проводят взвешивание и измерение роста с вычислением индекса массы тела, а затем оценивают системы органов.

При неврологическом осмотре проводят выборочное нейропсихологическое тестирование (в частности, письмо под диктовку либо произвольное письмо), оценивают черепную иннервацию с проведением проб на наличие патологической мышечной утомляемости.

Обязательна проверка мандибулярного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. При оценке бульбарных функций обращают внимание на скорость речи, тембр голоса, выраженность глоточного рефлекса, наличие парезов мягкого нёба, атрофий языка и фасцикуляций на нём, подвижности языка, объём саливации.

Проверяют силу грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц с оценкой их трофики (просят больного повернуть голову попеременно в одну, затем в другую сторону и оказывают сопротивление, визуально оценивают и пальпируют мышцы) .

Далее выполняют антропометрию диаметров сегментов конечностей, уточняя, какие конечности являются доминантными.

Выравнивание диаметров сегментов конечностей при отсутствии амбидекстрии или различия диаметров, превышающие 1,5 см, свидетельствует о наличии амиотрофического процесса.

Визуально оценивают мышцы плеча, предплечья, кисти (особое внимание уделяют осмотру межкостных промежутков и «анатомической табакерки») , мышц груди, спины и живота, ягодиц, бёдер, голеней и стоп.

Неврология

Выраженность двигательных нарушений (объём движений и силу мышц) оценивают по шкале Британского совета медицинских исследований.

Мышечный тонус оценивают по шкале Ашворта. При отсутствии спонтанных фасцикуляций перкутируют мышцы молоточком на предмет наличия вызванных фасцикуляций.

Оценивают сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы. Проводят исследование патологических рефлексов. Оценивают поверхностную и глубокую чувствительность. Проводят статические и динамические координаторные пробы.

Инструментальные исследования

Нейрофизиологические исследования

Чтобы подтвердить поражение центральных мотонейронов, необходимо провести ТКМС .

• При игольчатой ЭМГ для диагностики БАС необходимо выявить признаки острой и хронической денервации или текущего денервационнореиннервационного процесса.

К основным методам диагностики относятся:

  • МРТ спинного и головного мозга – метод является довольно информативным, выявляет атрофию моторных отделов головного мозга и дегенерацию пирамидных структур;
  • цереброспинальная пункция – обычно выявляет нормальное или повышенное содержание белка;
  • нейрофизиологические обследования – электронейрография (ЭНГ), электромиография (ЭМГ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).
  • молекулярно-генетический анализ – исследования гена, кодирующего Супероксиддисмутазу-1;
  • биохимическое исследование крови – выявляет повышение в 5-10 раз креатинфосфокиназы (фермент, образующийся при распаде мышц), незначительное увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), накопление шлаков в крови (мочевина, креатинин).

В связи с тем, что у БАС схожи симптомы с другими заболеваниями, производится дифференциальная диагностика:

  • заболевания головного мозга:  опухоли задней черепной ямки, мультисистемная атрофия, дисциркуляторная энцефалопатия
  • болезни мышц: окулофаренгиальная миодистрофия, миозит, миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана
  • системные заболевания
  • заболевания спинного мозга: лимфолейкоз или лимфома, опухоли спинного мозга, спинальная амиотрофия, сирингомиелия и пр.
  • заболевания периферических нервов: синдром Персонейджа-Тернера, нейромиотония Исаакса,мультифокальная моторная невропатия
  • миастения, синдром Ламберта-Итона — заболеваний нервно-мышечного синапса

Лечение бокового амиотрофического склероза

Лечение болезни в настоящее время является неэффективным. Лекарственные препараты и должный уход за больным только продлевают продолжительность жизни, не обеспечивая полное выздоровление. Симптоматическая терапия включает в себя:

  • Рилузол (Рилутек) – хорошо зарекомендовавший себя препарат в США и Великобритании. Механизм его действия заключается в блокировании глутамата в головном мозге, тем самым улучшая работу Супероксиддисмутазы-1.
  • РНК-интерференция – весьма перспективный метод лечения БАСа, создатели которого были удостоены Нобелевской премии в области медицины. Методика основывается на блокировании синтеза патологического белка в нервных клетках и препятствование их последующей гибели.
  • Трансплантация стволовых клеток – исследования показали, что трансплантация стволовых клеток в центральную нервную систему предотвращает смерть нервных клеток, восстанавливает нейронные связи, улучшает рост нервных волокон.
  • Миорелаксанты – устраняют мышечный спазм и подергивания (Баклофен, Мидокалм, Сирдалуд).
  • Анаболики (Ретаболил) – для увеличения мышечной массы.
  • Антихолинэстеразные препараты (Прозерин, Калимин, Пиридостигмин) – препятствуют быстрому разрушению ацетилхолина в нервномышечных синапсах.
  • Витамины группы В (Нейрорубин, Нейровитан), витамины А, Е, С – данные средства улучшают проведение импульса по нервным волокнам.
  • Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколений, фторхинолоны, карбопенемы)– показаны при развитии инфекционных осложнений, сепсиса.

В комплексную терапию обязательно включают кормление через назогастральный зонд, массаж, занятие с врачом ЛФК, консультации психолога.

Прогноз

Как ни печально, но прогноз при боковом амиотрофическом склерозе неблагоприятен. Больные умирают буквально через несколько месяцев или лет, средняя продолжительность жизни у пациентов:

  • только 7% живут более 5 лет
  • при бульбарном дебюте — 3-5 лет
  • при поясничном — 2,5 года

Более благоприятный прогноз при наследственных случаях заболевания, ассоциирующихся с  мутациями в гене супероксиддисмутазы-1.

Неврология

Но в Москве действуют:

  • Фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом при Марфо-Мариинском центре милосердия
  • Благотворительный фонд помощи Г.Н.Левицкого больным БАС

В конце хотелось бы добавить о благотворительной акции Ice Bucket Challenge, которая имела место в июле 2014 года. Она была направлена на сбор средств в поддержку больных боковым амиотрофическим склерозом и получила достаточно широкое распространение.

Организаторам удалось собрать более 40 миллионов долларов.

Суть акции заключалась в том, что человек либо обливается ведром ледяной воды и запечатлевает это на видео, либо жертвует определенную сумму денег благотворительной организации.


Акция стала довольно популярной за счет участия в ней популярных исполнителей, актеров и даже политиков.

Adblock
detector