Склероз

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

Пальпация почек

Почки здорового человека пальпации не поддаются, при прощупывании отсутствует дискомфорт. Осмотру подвержены только увеличенные в размере органы, а также смещенные. Процедура проводится врачом при:

  • виды опухолей в почкеновообразованиях;
  • нефроптозе;
  • поликистозе.

Однако пальпация может проводиться у худощавых людей и пациентов с тонкой брюшиной. Исследование проводится только справой стороны, так как правая почка ниже уровня левой почки.

К детям данная процедура тоже применима. Техника обследования аналогична прощупыванию у взрослого человека. При отсутствии заболевании, почки не удается прощупать. Пальпация может проводиться в стоячем положении, лежа на спине, боку.

В нормальном состоянии, при отсутствии развития патологий орган не удается прощупать, процедура не доставляет боли, какого-либо дискомфорта. При патологиях органов мочеотведения почки пальпируются. Немаловажно проанализировать гибкость, гладкость почечных капсул, консистенцию, имеются ли уплотнения, болезненность. От собранных данных будет зависеть предположительный диагноз.

Большое значение при исследовании отводится определению симптома Пастернацкого. Методика необходима для оценки болезненности. Во время сеанса медицинский работник становится за спину больного. Левую руку ставит в зону 12 ребра, левее позвоночного столба.

  • мочекаменной болезни;
  • воспалении почек;
  • паранефрите.

Не стоит исключать и прочие причины болезненности – остеохондроз, болезни ребер, поясничных мышц, заболевания желчного пузыря, панкреатит.

Алгоритм прощупывания в лежачем положении:

  1. Пациент ложится на кушетку и полностью расслабляется, глубоко дышит.
  2. Врач становится по правую сторону больного, левую руку располагает под телом исследуемого в поясничной зоне ближе к позвоночнику.
  3. Правую руку ставит на живот под ребрами перпендикулярно брюшине.
  4. Когда пациент выдыхает, правая рука врача плавно погружается, пытаясь достигнуть задней стенки живота, стремясь приблизиться к пальцам левой руки.

Если почка нормального размера, то обе руки доктора почти сойдутся, особенно это касается худых людей. При увеличенном размере органа его нижний край либо целую почку можно ощутить пальцами.

Процедура с левой почкой аналогична. Исследование помогает определить:

  • размер увеличенного органа;
  • форму;
  • подвижность;
  • консистенцию;
  • болезненность.

Плотным пациентам больше подходит способ прощупывания, лежа на боку. Для обследования органа слева, пациент ложится на правый бок. Техника проведения процедуры такая, как и  лежа на спине. Отличие в том, что врач сидит, а пациент лежит лицом к нему, тело немного наклонено, мышцы полностью расслаблены.

Выявление почечных патологий у пациента начинается с опроса, визуального осмотра, прослушивания органа (аускультация), а так же перкуссии и пальпации брюшной полости. Осмотр непосредственно «вручную» проходит исключительно при перкуссии (выстукивание) и пальпации (ощупывание).

Пальпация почек

Пальпирование относится к одной из самых давних метод и позволяет сделать первичные выводы о состоянии здоровья внутренних органов. В норме пальпация не вызывает болезненных ощущений при отсутствии патологий.

Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).

Поверхностная

Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).

Поверхностная пальпация позволяет определить:

  1. Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
  2. Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
  3. Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.

Глубокая

Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.

Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:

  1. Бимануальный – ощупывание при помощи двух рук считается наиболее оптимальным методом для диагностики почек. Выполняется следующим образом: левая рука удерживает орган в удобном положении, а правая рука пальпирует почку. Руки двигаются навстречу друг другу.
  2. Скользящий – последовательное медленное прощупывание почек и других внутренних органов. Орган, прижатый к задней стенке, ощупывается несколькими пальцами врача.

Существует также третий вид глубокой пальпации – толчкообразный, однако к нему прибегают для диагностики почек. Применяется для обследования печени и селезенки.

Применение бимануальной техники пальпации почки

Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:

  • Нефроптоз — опущение почки.
  • Опухоль.
  • Дистопия – аномальное расположение (смещение) почки.
  • Гидронефроз – увеличение полостей органов.
  • Поликистоз – кисты в почках.

Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.

Осмотр

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности общего и физического развития, на состояние подкожного жирового слоя, мышц (похудание, увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости), изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).

Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной почечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция, связанная с ретенцией алюминия при плохой очистке используемой воды.

При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных наблюдаются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга).

Отеки — важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных.

Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков.

Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).

При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.

Лишь значительное увеличение почки (большая киста, в том числе паразитарная, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствующей половины поясницы.

Пальпация почек и мочевого пузыря

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

В норме почки почти никогда не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается в забрюшинном пространстве несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).

В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В первом случае пальпация почек оказывается обычно более удобной, поскольку она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса.

В то же время при пальпации почек в положении стоя (по методу С.П. Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.

При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач, как и обычно в таких случаях, сидит на стуле справа от больного.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.

Во многих учебниках и руководствах обычно указывают, что погружение правой руки продолжают до появления ощущения соприкосновения ее пальцев с подложенной на поясничную область левой рукой. На практике студентам нередко не удается получить такого ощущения, в результате чего вся методика пальпации почек остается для них порой не совсем понятной.

Как проводится диагностика?

С целью диагностирования пузырных патологий применяют непосредственно перкуссию и метод выявления симптома Пастернацкого — болезненности в пояснице при постукивании в месте проекции почек. Наличие болезненных ощущений свидетельствует о почечных заболеваниях.

Методика Положение пациента Область проведения Что обнаруживают
Перкуссия Лежа на спине От пупка к лобку Возле лобковой кости нащупывается мочевик
Симптом Пастернацкого Стоя От бокового 12 ребра к позвоночнику Болезненность при простукивании

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

Мочевой пузырь – внутренняя часть тела, способствующая выведению жидкости из организма, нарушение деятельности которого ведет к развитию  заболеваний. При обнаружении следующих симптомов, необходимо обязательно обратиться в медицинское учреждение для выяснения причины:

  • болит мочевойболь в нижней части живота;
  • сильные рези;
  • частые позывы к опустошению пузыря;
  • болезненный процесс мочеотделения, либо его нарушение;
  • повышение температуры, связанное с проблемами органов мочеиспускательной сферы.

На приеме, врач проведет ряд первичных исследований. Основным показателем для проведения перкуссии является нарушение мочевыделения. В медицинской практике данное понятие подразумевает под собой обследование, заключающееся в простукивании определенных областей тела, и анализировании звука, появившегося при этом. Описываемая методика проводится при большом количестве скопившейся урины в мочевом резервуаре.

Пустой орган без каких-либо патологий никогда не удастся нащупать, так как месторасположение его недоступно: за лоном в области малого таза. По этой причине, перед тем как посетить врача, рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.

Если же у пациента наблюдается задержка мочи или орган полный, можно ощупать его в положении лежа при помощи рук. Мочевой пузырь немного выпячивает живот вперед, без особых проблем удается обозначить его размер, форму, консистенцию.

Как проводится пальпация мочевого пузыря? Для больного процедура не представляет ничего сложного. Он ложится на твердую поверхность, а доктор ладонями и пальцами касается брюшины и следит за реакцией больного на прикосновения. Таким образом, специалист создает определенное давление на мочевой пузырь.

Сначала касания органа будут легкими, но постепенно врач прикладывает силу, и давление на орган будет более сильным. При этом ладонь доктор кладет в область пупка, параллельно средней линии. При надавливании появляется складка кожи. Ее осторожно смещают ближе к пупку, и когда больной делает вдох, доктор может ощупать контуры органа.

У женщины пальпацию мочевого пузыря проводят дважды: в пустом состоянии и полном. Это необходимо для того, чтобы не спутать мочевой пузырь с детородным органом, обычно большего размера, если в нем присутствует плода либо опухоли.

Если пациент чувствует, что не может опорожнить мочевой или же он у него переполнен, то его орган в форме гладкой груши, имеет тугую, эластичную консистенцию, а граница его находится рядом с пупком. В этой же области находится верхняя точка мочеточника, нижнюю же точку можно определить в области пересечения подвздошных костей и внутреннего края прямых мышц.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

При поступлении от пациента жалобы на болевые ощущения от касаний, это не дает повода предполагать, что у него серьезная патология.

Что представляет собой пальпация почек

Этот метод диагностики заключается в прощупывании конкретного органа человека с целью выявления патологии. Пальпация мочевого пузыря более информативна, нежели перкуссия: пальпаторные приемы позволяют определить величину, форму и строение органа, его подвижность, плотность и болезненность для больного.

Пальпация почек осуществляется преимущественно старшим медицинским персоналом

Симптом Пастернацкого

Огромное значение при обследовании имеет определение симптома Пастернацкого. Это – метод покалачивания, при котором оценивается болезненность органа. Во время процедуры врач находится за спиной пациента. Левую руку размещает на области двенадцатого ребра и немного левее позвоночника.

Положительный симптом Пастернацкого определяется при МКБ, пиелонефрите, паранефрите и некоторых других недугах. Стоит понимать, что болезненность пациент может ощущать при остеохондрозе, болезни ребер, мышц поясницы. Реже боль возникает из-за патологий желчного пузыря, панкреатита и других недугов.

Методика проведения пальпации мочевого пузыря

Метод пальпации основан на ощущениях, которые испытывает пациент во время надавливания на тот или иной орган тела. Дает первичную информацию о состоянии мочеполовых органов, прощупывая живот в области размещения органов брюшины, можно определить, насколько напряжены брюшные мышцы.

Как проводится?

Для исследования органов мочеполовой системы применяется глубокая пальпация. Когда мочевой пузырь пустой и без патологий, его тяжело нащупать, поэтому перед походом к врачу нужно его опорожнить. Пальпация проводится так: пациент ложится на спину, на кушетку, и врач осторожно надавливает рукой на низ живота.

Как проводится?

Для исследования органов мочеполовой системы применяется глубокая пальпация. Когда мочевой пузырь пустой и без патологий, его тяжело нащупать, поэтому перед походом к врачу нужно его опорожнить. Пальпация проводится так: пациент ложится на спину, на кушетку, и врач осторожно надавливает рукой на низ живота.

Глубокая

Обследование органа осуществляется путем надавливания на область живота, где он располагается.

Перед процедурой пациент обязан опорожнить мочевой пузырь, поскольку здоровый опорожненный мочевик не пальпируется и расположен далеко за лобковой костью. Диагностирование проводится в положении лежа. Врач надавливает на низ живота и спрашивает ощущения пациента, затем рука врача поднимается выше к пупку и сила надавливания усиливается.

Исследование мочевого пузыря может проводиться несколькими способами:

  • Поверхностная пальпация — производится руками без надавливания.
  • Внутренняя — мочевик пальпируется через прямую кишку. Это позволяет обнаружить опухоли, травмы или разрывы.
  • Бимануальная — проводится двумя руками, одна из которых поддерживает орган, а другая надавливает до почти полного соприкосновения обеих рук.

Как проводится?

Цели перкуссии и пальпации

– узнать об изменениях в органах, о содержании воздуха в них и наличии или отсутствии плотных элементов;

– определить границы, форму и величину органов.

– определить чувствительность органов и тканей и их топографию;

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

– оценить температуру кожных покровов, пульсацию сосудов, перистальтику кишечника;

– диагностировать бронхо-легочные патологии;

– выявить форму и характер деформации, новообразования.

Виды перкуссии, пальпации: способы проведения

– Непосредственная перкуссия предполагает поколачивание одним или несколькими пальцами по поверхности тела пациента.

– Опосредованная перкуссия проводится с помощью какого-либо предмета, приложенного к телу, по которому и производятся постукивания.

– способ Яновского Ф. Г., который заключается в использовании мякоти концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки;

– способ Образцова В. П., при котором указательный палец, являющийся ударяющим, соскальзывает с тыльной стороны третьего пальца;

– способ Ауенбрюггера, предполагающий постукивание сложенными и полусогнутыми пальцами по груди (сегодня используется редко);

– скользящая перкуссия – это метод проведения обследования с помощью мякоти нескольких пальцев руки, позволяющий очень точно определить границы органов.

– пальцем по плессиметру;

– молоточком по плессиметру;

– пальце-пальцевым способом.

Опосредованная перкуссия – это наиболее эффективный современный метод обследования, так как при помощи плессиметра получаемый звук становится громче и отчетливее.

– Поверхностную пальпацию. Это способ ориентировочного, предварительного обследования. Используется для определения температуры, влажности, чувствительности и плотности тканей. Симметричные поверхностные поглаживания помогают определить характер поверхности, выявить какие-либо образования или уплотнения в коже, подкожной клетчатке, обнаружить напряжение мышц в конечностях, спине, животе.

– Глубокую пальпацию, использующуюся для оценки состояния органов и тканей, расположенных в глубине тела.

Для ощупывания различных мышц, суставов и других областей используются различные варианты глубокой пальпации:

  • Для исследования мышц, костей под слоем мышц, суставной щели используется пальпация с глубоким погружением кончика одного или нескольких пальцев.
  • Органы брюшной полости исследуется при помощи глубокой скользящей пальпации.
  • При исследовании печени, опухоли брюшной полости и при асците используется баллотирующая или толчкообразная пальпация.
  • Для выявления скопленной жидкости в коленном суставе врач может воспользоваться толчкообразным давлением несколькими пальцами.
  • Исследовать матку, яичники, опухоли малого таза, лучезапястные, коленные и локтевые суставы поможет бимануальная пальпация, проводимая двумя руками.

Способы есть разные. Все они применяются, когда мочевой пузырь пустой, иначе врач рискует поставить неправильный диагноз. Выделяют такие способы:

  • обычная пальпация брюшной стенки (дает общее представление про орган);
  • внутренняя (поможет определить наличие новообразований, камней или разрывов).

Проводится при опорожненном мочевом пузыре:

  • у мужского пола — ректальным путем;
  • у женского — вагинальным.

При этом пациент находится лежа на спине или стоя на коленях и согнутых локтях. Медицинский работник одной рукой давит на лобок, а палец другой руки вводит в анальное отверстие (у взрослых женщин во влагалище) и давит им на мочевой пузырь. Таким образом, можно вовремя обнаружить большие опухоли и назначить соответствующее лечение или, при необходимости, оперативное вмешательство.

При наличии мочекаменной болезни проведение пальпации может обнаружить у пациента некоторые болезненные точки. Первую найти не сложно, она находится между позвоночником и 12-м ребром. Еще две — мочеточниковые: верхняя пальпируется на уровне пупка, а нижнюю можно нащупать в месте стыковки линии лобка и передних подвздошных костей.

Норма и отклонения в показаниях

В зависимости от предполагаемого диагноза и анатомических особенностей пациента могут применяться разные техники пальпации.

По Боткину

При нарушениях положения почки используется метод пальпации по Боткину, при этом люди с умеренной массой тела могут обследоваться стоя, а при избыточном весе прощупывание почки по этому методу возможно только если человек лежит.

В ходе обследования пациент стоит перед врачом и немного нагибается вперед. Специалист, сидя перед обследуемым на стуле, заводит левую руку за его поясницу, а полусогнутыми пальцами правой руки прощупывает область нахождения почки с передней стороны брюшины.

Пациенту необходимо полностью расслабить мышцы живота и сделать глубокий выдох, и в это время специалист правой рукой продавливает брюшину, после чего пациент вдыхает и пальцы врача продвигаются еще, получая доступ к почке.

Таким способом можно диагностировать опущение органа (нефроптоз) и его опухание из-за давления скопившейся жидкости (гидронефроз).

В первом случае пальпация проходит безболезненно, размер почки не изменяется, а сам орган остается эластичным и мягким. При гидронефрозе проявляются болезненные ощущения в силу усиления чувствительности органа, но боль обычно терпимая. На ощупь патологический орган очень плотный и хорошо прощупывается.

При обоих заболеваниях поверхность почки ровная и гладкая, но если структура поверхности нарушена (обнаруживаются бугорки, неровности и впадины) – это свидетельствует о развитии опухолей и новообразований.

При отсутствии патологий пустой пузырь невозможно прощупать, поскольку он находится за лоном. При наполненности орган ощущается, его норма составляет 2-3 см над костью лобка. При наличии воспалительного процесса в органе, он прощупывается за пределами лона, а пациент чувствует боль при надавливании.

onkurl_3.1.jpg

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

  • стеноз митрального отверстия,
  • легочное сердце,
  • недостаточность трикуспидального клапана,
  • опухоли средостения,
  • рубцовых изменениях по краям легких.

Интенсивность перкуторного удара: виды перкуссии

Сила перкуторного удара влияет на распределение колебательных движений по поверхности и в глубину, на интенсивность тона и на количество воздуха, которое приводится в колебательные движения.

– глубокую (сильную или громкую);

– поверхностную (слабую или тихую).

Глубокая (сильная) перкуссия обеспечивает колебание тканей по поверхности до 5 см, в глубину – до 6 см. Акустическая сфера поверхностной (слабой) перкуссии в два раза меньше, чем сильной. В зависимости от объемов пораженного участка, глубины расположения и от цели обследования врач может пользоваться или более, или менее сильной перкуссией.

Техника выполнения процедуры

Метод пальпации основан на возникновении ощущений, испытываемых пациентом при надавливании на соответствующий орган. С помощью этого способа можно определить текущее состояние мочеполовых органов.

Прощупывая низ живота, можно четко определить силу напряжения брюшных мышц. В период, когда в медицине еще не было современных диагностических аппаратов (УЗИ, КТ, рентген), данный метод был довольно актуальным. Однако в современной практике пальпация все также актуальна.

Выполнение перкуссии пошагово:

  1. Больного укладывают на спину.
  2. Действие осуществляется от пупка к лону (сверху вниз). Палец (плессиметр) кладется на живот, второй рукой врач наносит по нему легкие удары при постепенном снижении на 2 см. Дно органа определяется возникновением притупления.

Для диагностирования некоторых видов патологий используют специальную методику – «симптом Пастернацкого». Для этого человек должен сесть или стоять. Способ выявление симптома: врач проводит перкуссию в месте 12 ребра и движется к позвоночному столбу.

Чтоб обследовать внутренние органы мочеполовой сферы, используется способ глубокой пальпации. Когда мочевой пузырь человека здоровый и опустошен, его трудно прощупать, поэтому перед процедурой его необходимо опорожнить. Как проводится пальпация:

  1. Больной принимает положение лежа, расслабляется.
  2. Доктор осторожно надавливает рукой на нижнюю часть живота, постепенно увеличивая нажим в пупочной зоне, для ощупывания контура органа.

Во время процесса больной должен рассказывать о том, что чувствует (локализация болевого синдрома, как проявляется).

Поскольку строение малого таза у женщин особенное, диагностика осуществляется 2 раза:

  1. С наполненным мочевым пузырем.
  2. С опустошенным органом.

Диагностика в 2 этапа необходима, чтобы не перепутать исследуемый орган с маткой, растягиваемой при вынашивании малыша, либо опухоли. Нередко практикуется метод бимануальной вагинальной пальпации. Суть заключается в следующем: одна рука находится во влагалище женщины, другая давит на лобковую зону.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

Данная техника позволяет обнаружить новообразования, уплотнение органа, выяснить плотность, определиться со схемой терапии. Следует отметить, появление боли не всегда указывает на развитие патологии.

В детском возрасте пальпация пузыря осуществляется врачом посредством обеих рук одновременно. Перед обследованием ребенок должен сходить в туалет. При острой, хронической задержке мочеотделения орган пальпируется как гибкое, флюктуирующее образование, верхушка которого порой доходит до пупка. В норме полный пузырь прощупывается у детей-грудничков.

Мочевой пузырь, как орган выделительной системы, всегда должен быть в норме. Если появляются рези и боли внизу живота, поход по малой нужде становится проблемой (хочется часто, мочеиспускание болезненное), повышается температура, необходимо выяснить причину, чтобы не запустить возможные заболевания мочеполовой системы. В первую очередь проводится осмотр, а также перкуссия и пальпация органов брюшины.

Показанием для проведения является нарушение мочеиспускания. В медицине перкуссия мочевого пузыря — один из методов диагностики — заключается в простукивании участков тела и анализе звуков, которые появляются при этом. Эти звуки зависят от того, в какой среде они распространяются. Метод перкуссии точен только при больших объемах мочи в мочевом пузыре.

Техника выполнения

Положение пациента — лежа на спине. Перкуссия проводится сверху вниз от пупка к лону. Палец-плессиметр ставится параллельно животу, другой рукой наносятся по нему легкие удары при постепенно снижении на 1—2 см. Дно мочевого пузыря определяется появлением притупления. Нормой считается нахождения полного мочевого пузыря на 2—3 см над лобковой костью.

Для диагностики некоторых заболеваний используют «симптом Пастернацкого». При этом пациент должен стоять или сидеть. Для определения симптома, проводится перкуссия в области 12-го ребра по направлению к позвоночнику. Если появляется боль, он считается положительным, боль резкая — резко положительным, слабые болевые ощущения — слабо положительным.

Техника выполнения

Положение пациента — лежа на спине. Перкуссия проводится сверху вниз от пупка к лону. Палец-плессиметр ставится параллельно животу, другой рукой наносятся по нему легкие удары при постепенно снижении на 1—2 см. Дно мочевого пузыря определяется появлением притупления. Нормой считается нахождения полного мочевого пузыря на 2—3 см над лобковой костью.

Глубокая

Перкуссионные звуки: разновидности

При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики сейчас считается

МП в различных ее модификациях: ран-сабдоминальной, трансректальной, трансвагинальной.

УС позволяет в какой-то мере оценить опухоль по стадиям, выявлять изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфатические узлы. Опухоли передней стенки, которые встречаются в 45-50% всех случаев рака МП и области шейки пузыря, частота которых достигает почти 25% случаев, при трансабдоминальной ультрасонографии определяются плохо. Вероятность диагностических ошибок при трансабдоминальной УС у больных с локализованными формами РМП составляет около 30%.

Поэтому использование только трансабдоминальной ультрасонографии у больных РМП нецелесообразно. Ошибки в оценке местного распространения рака мочевого пузыря возможны и при трансректальной ультрасонографии (ТРУС) (Fleischer A.C. и соавт., 1995). Они могут быть вызваны Рубцовыми изменениями стенок МП вокруг опухоли, их трабекулярностью, циститом и многими другими причинами.

Значительная субъективность УС не позволяет с высокой степенью точности выявлять низкодифференцированные папилломы, опухоли небольшого размера (<10 мм) и опухоли в трабекулярном МП. В МП небольшого и среднего объема довольно трудно отличить опухоль от трабекулярности стенки.

При недостаточно хорошем наполнении мочевого пузыря складка его стенки может симулировать опухоль. Все вышеперечисленное обусловливает необходимость комплексного использования трансабдоминальной и трансректальной УС для оценки местного распространения РМП.

В последние годы для изучения степени местного распространения РМП в некоторых клиниках применяется трансуретральная ультрасонография (цистоэндосонография) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Трансуретральная ультрасонография, инвазия в мышечный слой (показано стрелкой)

В отличие от трансабдоминальной и трансректальной УС, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах (<5 мм) опухолей. Однако эта модификация УС возможна далеко не всегда, поскольку требует проведения цистоскопии.

Она может сопровождаться повреждением слизистой оболочки уретры и потому не нашла широкого применения, особенно при необходимости повторных исследований для оценки эффективности лучевой и комбинированной терапии рака мочевого пузыря. Грамотное и целенаправленное обследование больного РМП не должно ограничиваться только ультрасонография мочевого пузыря, оно должно обязательно включать и УС почек для оценки состояния последних.

  1. Ясный легочный звук прослушивается при постукивании по грудной клетке непосредственно над поверхностью легких.
  2. Бедренный, или тупой звук возникает при постукивании над плотными безвоздушными органами и тканями.
  3. Тимпанически оформленный звук выявляется при перкуссии воздухосодержащих органов, например, гортани, трахеи или кишечника.

Применение ультразвукового исследования при диагностике рака мочевого пузыря

Как проводится?

Ранняя и точная диагностика РМП имеет огромное значение для выбора метода лечения, оценки прогноза и тактики послеоперационного ведения больных (Лопаткин Н.А., 1995). При этом существенную роль играют: вариант гистологического строения, определение локализации и установление распространенности рака, а также ее отношение к устьям мочеточников.

Именно поэтому ведущим методом диагностики РМП остается цистоскопия с последующим гистологическим исследованием материала, полученного при этом. По мнению Н.А. Лопаткина, в большинстве случаев достаточную информацию удается получеть при выполнении ультрасонографии, ЭУ, цистоскопии и нолифокальной биопсии (Лопаткин Н.А., 1995; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999).

Тем не менее недооценка глубины прорастания опухолью стенки пузыря и нераспознанные клинически метастазы нередко становятся причиной ошибок в диагностике и выборе тактики лечения рака мочевого пузыря. Высокий процент рецидивов РМП, как правило, также объясняется поздней диагностикой и недооценкой распространенности опухолевого процесса.

В последние годы арсенал диагностических методов, применяемых для установления диагноза РМП, пополнился такими компьютерными методами медицинской визуализации, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В связи с этим алгоритм обследования больных РМП неизбежно должен был претерпеть определенные изменения.

На стадиях, когда опухоль еще не прорастает стенку МП (рТ1-рТ2), она визуализируется недостаточно отчетливо, поскольку посредством РКТ можно получить только поперечные срезы органа. Реконструированные изображения МП во фронтальной плоскости не способствуют значительному повышению точности оценки стадии распространения рака мочевого пузыря из-за невысокого пространственного разрешения даже при использовании тонких (4 мм) томографических срезов.

Вторая группа признаков наблюдается при распространении ракового процесса за границы стенки мочевого пузыря (рТ3b) и заключается в локальном или диффузном уплотнении перивезикальной клетчатки, определить которое с помощью РКТ весьма сложно, и исчезновении жировой ткани между пузырем и смежными органами (семенными пузырьками, прямой кишкой, стенками таза).

Рис. 3.8. Компьютерные томограммы инвазии в паравезикальную клетчатку

Вместе с тем РКТ не является достоверным методом определения микроскопической инвазии опухоли (рТ3а) в перивезикальную клетчатку. Наоборот, недостаток или отсутствие жировой ткани может создавать ложное впечатление об опухолевой инфильтрации соседних органов.

Для повышения диагностической эффективности РКТ в определении местного распространения РМП применяют введение в полость органа газа, жировых эмульсий или рентгеноконтрастных препаратов РКТ. Однако это не приводит к существенному повышению информативности рентгеновской компьютерной томографии.

Общая точность РКТ в определении стадии рака мочевого пузыря, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 85%. Результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о том, что рентгеновская компьютерная томография не позволяет определить глубину мышечной инфильтрации (Voges G.E. и соавт., 1989).

По мнению некоторых авторов, толщина стенки больше 5 мм уже может считаться патологической (Bryan P.J. и соавт., 1988; Voges G.E. и соавт., 1989; Wegener О.Н., 1993). Наличие подобного утолщения стенки предполагает стадию опухоли рТ3а, тогда как увеличение плотности перивезикальной жировой ткани означает распространение опухоли за пределы стенки пузыря, т.е. стадию рТ3b.

Кроме того, признаки уменьшения объема пузыря и локального или диффузного утолщения его стенки не носят специфического характера и могут быть связаны с воспалением пузыря. Подобные изменения могут иметь место при лучевом цистите и туберкулезном поражении МП.

В итоге следует признать, что основное показание для РКТ — не диагностика РМП или определение степени инвазии стенки, а выявление перивезикального распространения и вовлеченности в процесс лимфатических узлов (Карякин О.Б. и соавт., 1997). Обнаружение при РКТ увеличенных (больше 1,5 см) лимфатических узлов (чаще всего запирательных внутренних и наружных подвздошных, а также парааортальных) следует считать признаком их метастатического поражения, поскольку при таких размерах менее вероятны их реактивные изменения (воспаление).

Необходимо отметить высокую эффективность РКТ в планировании ЛТ рака мочевого пузыря (Зедгенидзе Г.А. и соавт.. 1984; Bryan P.J. и соавт., 1988). Вместе с тем рекомендации использования РКТ для мониторинга пациентов после хирургии и лучевой терапии (ЛТ) вызывают определенные сомнения. Для этих целей более целесообразно применение УС или МРТ.

Глубокая

Осмотр

Нетрудно заметить, что при пальпации почек между правой и левой руками врача соответственно окажутся: толстый слой поясничных мышц, петли кишечника, заполненные содержимым, мышцы передней брюшной стенки, слой подкожной жировой клетчатки и сама кожа.

Имея между двумя руками такую «прокладку», которая нередко бывает внушительной толщины, получить ощущение «соприкосновения» двух рук на практике удается не так часто.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом».

Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме — бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник — около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

При нефроптозе 11 степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота. При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.

Указанные выше свойства, получаемые при ощупывании почки, могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при опухолевом поражении, и поликистозе почка увеличивается в размерах, а ее поверхность становится бугристой. При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.

Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки — своей более плотной консистенцией.

При пальпации почки создается впечатление, что она как бы «ускользает» вверх; при пальпации печени и селезенки такого ощущения не возникает.

Перкуссия над областью почек, прикрытых петлями кишечника, дает, в отличие от перкуссии над печенью и селезенкой, тимпанический звук.

Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.

Метод пальпации иногда применяется и для исследования мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. При значительном переполнении мочевого пузыря его удается пропальпировать в лобковой области в виде округлого эластичного образования.

В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки.

К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки.

Как проводится?

Отличие от перкуссии

Пальпация (или пальпирование) – метод, при котором выполняется ощупывание области почек.

Наряду с пальпацией может применяться и способ перкуссии, но он выполняет другие задачи. Перкуссия – это простукивание области почек, которое актуально при необходимости определить наличие новообразований или уплотнений в почках, при этом в случае появления таких патологических уплотнений звук будет глухим и плотным.

Если новообразования отсутствуют, но у пациента имеются патологии, приводящие к скоплению в почках жидкости – звук будет более гулким. Также перкуссия позволяет точно узнать, располагается ли опухоль на самом органе или в непосредственной близости от него в брюшной полости.

В отличие от перкуссии пальпация отличается широким диапазоном применения и позволяет выявить не только нарушения в патологическом органе, но и определить его местоположение (смещение почек является отклонением от нормы, которое говорит о возможных заболеваниях и травмах).

В целом пальпирование используется для:

  • определения направления, в котором смещена почка;
  • определения ее подвижности или неподвижности;
  • выявления размеров почки;
  • получения информации о консистенции и форме органа.

Общие правила пальпации предписывают проведение обследования, когда пациент находится в лежачем расслабленном положении.

Врач при этом использует одну руку, как опору, заведя ее за поясницу пациента в области обследуемой почки. Вторая рука медленно заводится в брюшную полость, и если никаких патологий нет – специалист может нащупать орган обеими руками, не причиняя пациенту при этом никаких болезненных ощущений.

Но боли могут отсутствовать и при больных почках в некоторых случаях, и при этом для прощупывания не обязательно вводить руки на большую глубину: патологические почки легко нащупать даже кончиками пальцев.

Если в ходе обследования у пациента возникают сильные дискомфортные ощущения или боли – это может свидетельствовать о наличии таких болезней:

  1. гидронефроз;
  2. мочекаменная болезнь;
  3. поликистоз;
  4. опухоли и новообразования различного характера;
  5. паранефрит;
  6. пиелонефрит.

Пальпация позволяет установить опущение почек, которое может классифицироваться по степеням. При опущении первой степени специалисту удается нащупать лишь нижний сегмент почки. При второй степени можно нащупать весь орган, а при третьей степени к этому добавляется еще и возможность смещения почки в любую сторону руками.

Пальпация почек относится к первичным методам обследования и не может являться основанием для постановки точного диагноза.

Для этого пациенту дополнительно назначается ряд процедур, в том числе – сдача крови и мочи для анализа и УЗИ.

Краткая анатомия мочевого пузыря

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, служащий резервуаром для мочи, притекающей по мочеточникам и периодически выводящейся по мочеиспускательному каналу.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза непосредственно за лобковым сочленением. В мочевом пузыре различают дно, верхушку, тело и шейку, которая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал.

Размеры и форма, отношение мочевого пузыря к брюшине меняется в зависимости от степени наполнения его мочой. С задней поверхности мочевого пузыря брюшина у мужчин переходит на поверхность прямой кишки, у женщин — на переднюю поверхность матки.

Пустой мочевой пузырь целиком лежит на мочеполовой диафрагме, незначительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполненного мочевого пузыря верхушка выступает над лобковым сочленением на 5 см и больше.

У мужчин позади мочевого пузыря располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка, снизу к шейке мочевого пузыря прилежит предстательная железа.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

У женщин мочевой пузырь находится непосредственно на мочеполовой диафрагме, назад от него расположена матка с верхней частью влагалища. Стенка мочевого пузыря, помимо частично его покрывающего серозного слоя, имеет мышечную и слизистую оболочки. В мышечной оболочке различают 3 взаимно переплетающихся слоя, они образуют единую мышцу, изгоняющую мочу.

Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой. В нижней части мочевого пузыря располагается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, назад от него — мочепузырный треугольник с вершиной, направленной к внутреннему отверстию, а на углах его основания открываются отверстия мочеточников.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из анастомозирующих между собой верхних и нижних мочепузырных артерий, первые из которых отходят от пупочных артерий, вторые — от ветвей внутренних подвздошных артерий. Мочевой пузырь также получает кровь от внутренней полой, запирательной, средней прямокишечной артерии. Вены мочевого пузыря спереди анастомозируют с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки.

Лимфоотток из мочевого пузыря совершается через капилляры, субсерозное и подслизистое сплетения, сосуды которых направляются во внутренние подвздошные лимфатические узлы. У мужчин лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируются с лимфатическими сосудами семенных пузырьков, предстательной железы и через них с лимфатическим руслом прямой кишки.

Иннервация мочевого пузыря обеспечивается верхним и нижним подчревными сплетениями. Парасимпатическая иннервация реализуется через тазовые внутренностные нервы, чем обеспечивается сокращение мышцы, изгоняющей мочу и расслабление сфинктера мочевого пузыря.

Физиологическая функция мочевого пузыря — накопление, удержание и удаление мочи. Накопление мочи в количестве 200-400 мл вызывает позыв к мочеиспусканию. У женщин этот объем несколько меньше, чем у мужчин. Из-за ослабления мускулатуры у пожилых людей емкость мочевого пузыря увеличивается.

Из мочеточников в мочевой пузырь каждые 20-30 с асинхронно поступает определенная порция мочи. Ритм зависит от объема принятой жидкости, от психоэмоционального состояния человека. Существенное значение имеет скорость наполнения мочевого пузыря и рост гидростатического давления.

В мочевом пузыре имеются 2 вида механорецепторов — одни раздражаются при быстром изменении объема пузыря, другие при медленном увеличении внутрипузырного давления. При быстром поступлении даже небольшого количества жидкости напряжение мускулатуры пузыря может быстро возрасти и вызвать позыв к мочеотделению.

Эвакуаторная функция мочевого пузыря осуществляется с помощью:

  • сокращения пузыря при значительном растяжении его стенок;
  • раздражения механорецепторов уретры, проникающей в нее мочой;
  • расслабления мускулатуры уретры при раздражении стенок пузыря.

Эвакуация мочи из мочевого пузыря происходит 4-6 раз в сутки. На частоту мочеиспускания значительно влияют пищевой и водный режимы, температура окружающей среды, состояние кишечника и тазовых органов. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается до 50 мл мочи.

Аускультация области сердца

Аускультация мочевого пузыря не проводится.

Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря

Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.

В аускультации используют такие свойства звука:

  • тон;
  • синхронность;
  • частота ударов;
  • громкость звука;
  • ритмичность.

Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.

Основные нюансы аускультации:

  • При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
  • При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
  • Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.

Для прослушивания тонов высокого спектра врач применяет фонендоскоп, для тонов низкого спектра – стетоскоп.

Прослушивание имеет определенную последовательность:

  • верхушка сердца;
  • аорта;
  • область трехстворчатого клапана;
  • легочная артерия.

Основные точки аускультации:

  • вершина сердца;
  • область между вторым и третьим ребром справа и слева;
  • область пятого ребра.

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

  • изучение границ сердца и пучка сосудов,
  • исследование пульсации сосудов,
  • определение ритма сокращений,
  • прослушивание сердечных тонов и шумов.

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

  • – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
  • вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
  • влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

  • Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
  • Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

Adblock
detector