Склероз

Сочетанная травма головы что это такое

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.).

Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS.

Причины

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы являются следствием перенесенного ДТП. Особенно часто возникает сочетанная травма головы, когда возникает одновременно перелом черепной коробки и ушиб мозга. Пострадать может как водитель транспортного средства, так и пассажир или пешеход, попавший под машину.

Такие повреждения тяжелого характера зачастую возникают у детей, особенно если их родители пренебрегают детской безопасностью и возят малышей не в автомобильном кресле или на переднем сиденье (риск того, что произойдет тяжёлое повреждение, намного выше, если сидеть рядом с водителем, а не сзади него).

Кроме автомобильных аварий, сочетанную травму можно получить во время уличной драки. Наиболее часто во время разборок происходят сотрясения головного мозга, переломы черепа, челюсти, носа, рук и ног. При ножевых ранениях повреждается мочевой пузырь, селезенка, печень, почки, легкие.

Во время производственных травм могут повреждаться любые органы и части тела, в зависимости от того, что послужило причиной травмы – падение, сдавливание, или удар. При падении повреждаются почки, печень, селезенка, ломаются конечности и позвоночник, возникают черепно-мозговые травмы.

Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в пер­вые 3 часа после травмы погибают от шока и кро­вотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, ко­личество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной зна­чимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.

Последствия травмы брюшной или грудной по­лости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита.

Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислока­ция мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постге­моррагические реакции вследствии перенесенной гипоксии.

Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти мо­гут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продол­жающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструмен­тальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).

На 3-й сутки, когда явления шока уже ликви­дированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилак­тики и лечения наиболее грозных осложнений.

Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетан­ной травмой является ЧМТ.

Современная хирургическая концепция при со­четанной травме базируется на принципе взаимо­отягощения патофизиологических механизмов воз­никающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.

Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выпол­ненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры со­ответствуют мировым стандартам, и обосновыва­ют необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы.

Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления боль­ного в стационар).

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
  • Падения с высоты.
  • Стихийные бедствия.
  • Войны и вооруженные конфликты.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в числе других повреждений различных участков тела берут на себя до 50% всех травматических повреждений. Нередко ЧМТ сочетается с другими травмами: грудной клетки, живота, костей плечевого пояса, таза и нижних конечностей.

В большинстве случаев ранения головы получают молодые люди (чаще мужского пола), пребывающие в определенной стадии алкогольного опьянения, что заметно утяжеляет состояние, и несмышленые дети, которые плохо чувствуют опасность и не могут рассчитать свои силы в некоторых забавах.

Черепно-мозговая травма может затрагивать любые структуры (или несколько одновременно) центральной нервной системы (ЦНС):

  • Наиболее уязвимый и доступный для травмирования главный компонент ЦНС — серое вещество мозговой коры, сосредоточенное не только в коре больших полушарий, но и во многих других отделах головного мозга (ГМ);
  • Белое вещество, находящееся преимущественно в глубине мозга;
  • Нервы, пронизывающие кости черепа (черепные или черепно-мозговые) — чувствительные, передающие импульсы от органов чувств к центру, двигательные, отвечающие за нормальную мышечную активность, и смешанные, несущие двойную функцию;
  • Каждый их кровеносных сосудов, питающих мозг;
  • Стенки желудочков ГМ;
  • Пути, обеспечивающие движение ликвора.

Одномоментное травмирование разных регионов центральной нервной системы заметно усложняет ситуацию. Тяжелая черепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для отека и набухания ГМ, что влечет нарушение функциональных возможностей головного мозга на всех уровнях.

Подобные изменения, вызывая серьезные расстройства важных мозговых функций, влияют на  работу других органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, например, нередко страдания испытывают такие системы, как дыхательная и сердечно-сосудистая.

— несчастные случаи (ДТП, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве и т.д.);

— нападения, драки, физическое насилие.

Клиническая картина

Симптомы при получении сочетанной травмы возникают самые разные и зависят от того, в каком месте произошло самое критическое повреждение. Это может быть обильное кровотечение, шоковое состояние, мозговые нарушения, сбои сердечной работы и дыхательной системы.

Разновидности

Вид травмы зависит от того, сколько областей человеческого тела подверглось повреждению, и какой тип они имеют, естественно, все повреждения называются по-разному:

  • если повреждается какой-то один орган или часть тела, то это изолированная травма;
  • сочетанную травму диагностируют при повреждении большего количества органов или частей тела в разных зонах (перелом голени перелом руки, перелом черепа перелом позвоночника);
  • множественная травма возникает, когда повреждаются несколько органов, находящихся в одной зоне (сотрясение мозга его ушиб, перелом плеча разрыв связок в нем);
  • комбинированная травма случается, когда происходит несколько повреждений из-за разных факторов (перелом ожог, обморожение ранение).

При повреждениях, сочетающих в себе повреждение нескольких органов, происходит синдром взаимного отягощения. То есть, если возникает сотрясение мозга и его ушиб, то по отдельности эти травмы протекали бы намного легче. Сочетанные повреждения могут носить открытый или закрытый характер.

Наиболее часто тяжелая сочетанная травма бывает сразу обоих видов, то есть, имеет закрытые и открытые повреждения. Чаще всего, закрытые травмы преобладают. Например, если сочетанное повреждение локализовано в брюшной полости, то может быть одно проникающее ранение с повреждением нескольких органов.

Помимо этого, сочетанные и множественные травмы бывают монофкальными, когда при первичном осмотре пострадавшего, видно лишь одно повреждение, и полифокальными, при которых можно увидеть сразу несколько повреждений (к ним, в первую очередь, относятся разрывы).

Степень тяжести повреждения может быть разной, и разделяется докторами на 5 баллов. Если сочетанные, множественные или комбинированные травмы достигают оценки в четыре балла, то они носят опасность для жизни человека, а при отметке в пять баллов, состояние пострадавшего становится критическим.

Для ориентировки во всем многообразии сочетан­ных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лече­ния, исходов, анализа летальности, оценки изме­нения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода.

Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по воз­можности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она дол­жна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исклю­чением высокоинформативных методов исследова­ния, результаты которых опять же легко читаются и понимаются.

Поэтому все имеющиеся классифи­кации (а их в настоящее время более 50) подверга­ются критике или за их громоздкость, или за схе­матичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка).

Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения ре­гиона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротив­ление.

Классификация должна учитывать и множе­ственность повреждений, и разную степень их тя­жести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию пред­принимались неоднократно. Наиболее рас­пространенными являются классификации AIS (со­кращенная шкала повреждений), ISS.

Как отмечалось выше, по частоте возникнове­ния, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой яв­ляется ЧМТ. Тем более удивительно, что в боль­шинстве классификаций сочетанных травм в раз­деле ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что мо­жет привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирур­гом или неврологом.

До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались боль­шинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с по­вреждением лицевого скелета;

2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными по­вреждениями.

Однако классификация не предусмат­ривает определения тяжести повреждения в циф­ровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседнев­ного пользования в практической медицине она слишком сложна.

Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распростра­нению являются классификации AIS и ISS. По су­ществу, эти классификации родственны и отлича­ются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую трав­му от среднетяжелой и, тем более, от легкой.

Оче­видно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем вни­мание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весь­ма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.

Таблица 25—3

Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS

Вид повреждения

Баллы в шкалах

AIS

ISS

1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени

1

3 5 6

1

9 25 36

2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций

2 3 4

6

4 9 16

36

3. Ушиб сердца

4

16

4. Сквозное ранение сердца

5

25

5. Ушиб легкого

3

9

6. Разрыв легкого

3

9

7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом

3

9

8. Множественный перелом ребер

2

4

9. Разрыв диафрагмы

3

9

10. Разрыв печени

5

25

11. Разрыв селезенки

4

16

12. Проникающие ранения кишечника

4

16

13. Проникающее ранение желудка

4

16

14. Ушиб почки

3

9

15. Разрыв почки

5

25

16. Разрыв мочевого пузыря

4

16

17. Разрыв уретры

4

16

18. Разрыв влагалища

4

16

19. Разрыв прямой кишки

5

25

20. Переломы плечевой кости

3

9

21. Травматическая ампутация плеча

3

9

22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый

2 2

4 4

23. Травматическая ампутация предплечья

3

9

24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й

2 2

4 4

25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)

3

9

26. Травматическая ампутация бедра

4

16

27. Переломы голепи)откр. и закр.)

3

9

28. Травматическая ампутация голени

3

9

29. Травматическая ампутация стопы

3

9

30. Переломы костей стопы

2

4

31. Переломы переднего полукольца таза

2

4

32. Переломы заднего полукольца таза

2

4

33. Множественные переломы костей таза

3

9

34. Вывихи в крупных суставах

3

9

35. Обширные скальпированные раны

2

4

36. Разрыв трахеи или главных бронхов

5

25

37. Разрыв аорты

6

36

38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета

3

9

39. Переломы лопатки

2

4

40. Переломы ключицы

2

4

41. Переломы грудины

2

4

42. Перелом надколенника

2

4

Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Баллы AIS

Баллы ISS

2

1-8

3

9-15

4

16-24

Поражены многие органы, но меньше чем на 4 или 5 баллов

25-40

Между 4 и 5 баллами

41-49

Два региона по 5 баллов 4 балла

55-66

6 баллов или три региона по 5 баллов каждый

75

Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна.

Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания).

Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.

Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм

Ведущая травма

Ведущие патофизиологические нарушения

ЧМТ

Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений

Травма спинного мозга Повреждение выше Т7

Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический

Травма груди Кровотечение вплевральныеполости

Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII)

Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIIIстепени

Острая дыхат. недостаточность Ш степени

Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа

Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита

Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления

Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность

Травма 2-хиболее полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей

Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения

Травма без ведущего поврежд.

Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения

Степени сотрясение головного мозга

Сочетанная травма головы что это такое

легкую степень (без резко выраженных очаговых симптомов, с кратковременной потерей сознания, наличием перелома свода черепа);

средней тяжести (при выраженных очаговых симптомах — гемипарезах, параличах, судорогах с потерей сознания или сопорозным состоянием в течение многих минут или даже часов);

тяжелую степень (с множественной рассеянной симптоматикой, менингеальными симптомами, вторичными бульварными нарушениями: расстройством дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности, а также наличием коматозного или длительного сомнолентного состояния на протяжении нескольких недель).

Ушибы мозга, как правило, сопутствуют тяжелым переломам основания черепа и постоянно служат основным тормозом активного ортопедического лечения переломов костей конечностей, даже когда черепно-мозговая травма не доминирует по тяжести в клинической картине пострадавших.

Можно полагать, что в некоторых случаях выжидательная тактика («до выяснения тенденции к улучшению») по отношению к сопутствующим тяжелым повреждениям конечностей мало обоснована, в результате чего состояние пострадавших может ухудшиться за счет вторично развивающихся осложнений травмы: интоксикации, анемии, инфекции и т. д., которые уже сами по себе исключают активные хирургические вмешательства.

Диагностика необратимых повреждений мозга при политравме крайне затруднена и большей частью определяется на аутопсии. Наиболее важными симптомами, позволяющими на фоне общей множественной травмы выявить разрушения головного мозга, являются глубокая кома, тяжелые расстройства дыхания, падение артериального давления, отек легких, арефлексия, максимально расширенные зрачки без реакции их на свет, гипотермия, биоэлектрическое «молчание» головного мозга.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), травмы головы: причины, виды, признаки, помощь, лечение

Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внешних признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстояния отломков, открытый перелом). Симптомами перелома основания черепа являются: кровоизлияния в области век («очки»), сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей, нарушение функции черепных нервов, общемозговое расстройство.

сочетанная травма головы

Клиническая картина состояния головного мозга в большинстве случаев затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (переломов ребер, таза, конечностей). Можно полагать, что при тяжелой травме, возникшей в результате транспортных аварий, а также при падении с высоты, независимо от локализации повреждений, следует ожидать травму головного мозга (чаще сотрясение).

Основные симптомы ушиба головы

В оценке степени тяжести травмы головного и спин­ного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обуслов­лено рядом обстоятельств.

Во-первых, часто невоз­можно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения.

Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом пер­вичной черепно-мозговой травмы, но и поврежде­ний шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной вол­ны спинномозговой жидкости.

Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при трав­ме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертебро-базилярную систему. Характер травматизации по­звоночной артерии может быть различным в зави­симости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического спле­тения, ушиб стенки артерии с последующим фор­мированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвон­кового диска и др..

В-третьих, чрезвычайно трудно дифференциро­вать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинно­го мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других фун­кций.

Спинальные парезы препятствуют проявле­нию двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симпто­мы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболо­чек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение травмированных участков позвоночника.

Даже та­кой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени от­ветственности церебрального и спинального сла­гаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологичес­ком и рентгенологическом исследованиях.

При краниовертебральных повреждениях симп­томов, позволяющих с несомненностью иденти­фицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цилиспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного от­дела спинного мозга и т.д.

По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших кор­ковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгено­граммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, по­яснице, положение оси позвоночника.

Ступенча­тость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную бо­лезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования.

Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном со­стоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга.

Неврологическое исследование наряду с оцен­кой церебральных функций направлено на выявление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугуб­ляются травматическим шоком (у 16—25% боль­ных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушени­ями его усугубляют спинальный шок, раннее раз­витие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов.

Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней.

Более или ме­нее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафраг­мы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволо­вых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотатель­ных и др.

) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциа­ции мышечного тонуса, когда он имеет экстрапи­рамидную окраску в верхних конечностях, а в ниж­них на фоне парапареза резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спиналь­ный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода пострадавшито из коматозного со­стояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширя­ются. Иногда выявляется корешковый болевой синд­ром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы.

Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, од­нако в отличие от спинального поражения она ме­нее продолжительна (обычно не более 2—3 сут).

При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следу­ет указать еще на одно, хотя и непостоянное, от­личие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых.

При краниовертебральных повреждениях люмбальная пункция помогает не только выявлять уро­вень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференциро­вать церебральное и спинальное слагаемые сочетанной травмы.

дтп

В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального простран­ства при ликвородинамических пробах обычно сви­детельствует о переломе позвоночника со смеще­нием и сдавлением спинного мозга.

При отсутствии изменений ликворного давления в момент прове­дения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагности­ровать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника.

При частичном нарушении проходимости суба­рахноидального пространства спинного мозга дан­ные ликворологических исследований более вари­абельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства мо­гут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга.

В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут сти­мулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга.

Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяже­сти помогают дополнительные инструментальные методы диагностики.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и харак­тера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом

Если после травмы у больного просто небольшой ушиб или гематома, причиняющие небольшой дискомфорт, с проблемой можно справиться самостоятельно.

Следует обратиться за медицинской помощью, когда кровотечение из раны продолжается более 10 минут, при сильной головной боли и боли в шее, при усиливающейся головной боли и тошноте. Следует немедленно вызвать скорую помощь, если кровь или прозрачная жидкость текут из носа и ушей, при температуре тела выше 38 градусов, при повреждении шеи и спины, при судорогах, спутанности сознания, нарушениях способности ходить, нефокусирующимся взгляде, затрудненной речи, затуманенном зрении или при зрачках разного размера, затрудненном дыхании, потере сознания.

Симптоматика ушиба головы укладывается в 3 основных синдрома:

  1. Общемозговой, связанный с неспецифической реакцией мозга на травму.
  2. Локальный, зависящий от непосредственного места повреждения головного мозга (наиболее опасными считаются травмы, затрагивающие продолговатый мозг, т.к. в нем находятся центры регуляции дыхания и сердечной деятельности).
  3. Менингеальный, обусловленный раздражением мозговых оболочек.

Общемозговые симптомы имеют место при ушибе любой степени тяжести. Их наличие и связь с травмирующим фактором позволяют врачу выставить предварительный диагноз.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза, перед тем как проводить лабораторное и инструментальное обследование, доктор составляет анамнез повреждения. Для этого он уточняет, при каких обстоятельствах человек получил повреждение, оценивает мягкие ткани вокруг травмы, выявляет, какие из повреждений является доминантным и несущим больше угрозы.

Если пострадавший находится не в критическом состоянии, его направляют на рентгенографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. Если состояние потерпевшего крайне тяжелое, то его без полного обследования отправляют в операционный зал.

Все диагностические мероприятия (осмотр, инст­рументальные и лабораторные) производят одно­временно и параллельно с реанимационными. Пер­востепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.

) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими ди­агностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алко­гольного опьянения, дезориентировка, извраще­ние тактильных и болевых восприятий.

Ответы больного не должны расцениваться вра­чом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительно­сти. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жало­ваться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза.

По­этому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардиналь­ных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высо­ты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар.

Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реани­мационное отделение. При этом врач обязан ощу­пать каждую доступную для пальпации кость, от­дельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас доста­точно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, наруше­ния чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особен­но при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекват­ное восприятие пострадавшим болевых импуль­сов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота».

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, сомати­ческих органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят до­полнительные методы обследования.

К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгено­граммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).

Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у постра­давших с сочетанной травмой, весьма эффектив­ным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определя­ют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опья­нения.

прогулка

Клиническая картина повреждения органов брюш­ной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении парен­химатозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).

У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотря­сение головного мозга или его ушиб легкой степе­ни) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсут­ствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выяв­ление болезненных зон при пальпации, мышечно­го напряжения передней брюшной стенки, выявле­ние симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии).

Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симп­том Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкус­сии живота, сухой язык).

Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой сте­пени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной по­лости, что сводит ошибки в диагностике повреж­дений органов живота к минимуму.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (перело­мами) позвоночника гораздо сложнее. У таких боль­ных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости.

Повреждения органов грудной полости встречаются у 40% пострадавших с СЧМТ. В большинстве слу­чаев она сопровождается неосложненным перело­мом одного или нескольких ребер, что существен­но на состоянии пострадавшего не отражается.

Заподозрить закрытую травму груди можно по меха­низму травмы — она часто встречается при автодо­рожных происшествиях, падении с высоты, после избиений. 

Пальпация каждого ребра является наиболее достоверным методом диагностики их перелома. Рентгенограммы ребер не выявляют пе­реломов в 20—25% случаев. Легче всего определя­ются переломы в паравертебральных отделах, от­части переломы передних концов костных ребер.

Хуже всего определяются переломы по подмышеч­ным линиям. 

Одного обзорного снимка ребер для выявления их переломов недостаточно. Необходи­мы дополнительные снимки отдельно правой и левой половин грудной клетки, верхних и нижних ребер. Однако обнаруженные на рентгенограммах переломы могут не выявляться при пальпации.

Трудный путь — травмы мозга у новорожденных

Не так уж и редко травмы получают новорожденные при прохождении через родовые пути или в случае использования акушерского инструментария и некоторых приемов родовспоможения. К сожалению, подобные травмы не всегда обходятся «малой кровью» малыша и «легким испугом» родителей, иногда они оставляют последствия, которые становятся большой проблемой на всю дальнейшую жизнь.

диагностика

При самом первом осмотре младенца врач обращает внимание на такие моменты, которые могут помочь определить общее состояние новорожденного:

  • Способен ли малыш к сосанию и глотанию;
  • Не снижен ли у него тонус и сухожильные рефлексы;
  • Нет ли повреждения мягких тканей головки;
  • В каком состоянии находится большой родничок.

У новорожденных, получивших травмы при прохождении через родовые пути (или различные акушерские травмы), можно предположить такие осложнения, как:

  1. Кровоизлияния (в ГМ, его желудочки, под оболочки мозга — в связи с чем выделяют субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияние);
  2. Гематомы;
  3. Геморрагическое пропитывание вещества мозга;
  4. Поражения ЦНС, вызванные контузией.

Симптомы родовой травмы мозга главным образом исходят от функциональной незрелости ГМ и рефлекторной деятельности нервной системы, где очень значимым критерием определения нарушений считается сознание. Однако при этом следует иметь в виду, что между изменением сознания у взрослых и малышей, только увидевших свет, есть существенные отличия, поэтому у новорожденных с подобной целью принято исследовать поведенческие состояния, характерные для детей первых часов и дней жизни.

  • Постоянный сон (летаргия), когда младенца способна разбудить только причиненная ему сильная боль;
  • Состояние оглушенности – ребенок при болевом воздействии не просыпается, однако реагирует изменением мимики:
  • Ступор, для которого характерен минимум реакций малыша на раздражители;
  • Коматозное состояние, где всякие реакции на болевое воздействие отсутствуют.

Следует отметить, что для определения состояния новорожденного, получившего травму при рождении, существует перечень различных синдромов, на которые и ориентируется врач:

  1. Синдром повышенной возбудимости (ребенок не спит, постоянно корчится, кряхтит и кричит);
  2. Судорожный синдром (собственно судороги или другие проявления, которые могут соответствовать данному синдрому – приступы апноэ, например);
  3. Менингеальный синдром (повышенная чувствительность к раздражителям, реакция на перкуссию головки);
  4. Гидроцефальный синдром (беспокойство, большая голова, усиленный венозный рисунок, выбухший родничок, постоянное срыгивание).

Очевидно – диагностика патологических состояний головного мозга, обусловленных родовой травмой, довольно сложна, что объясняется незрелостью мозговых структур у детей первых часов и дней жизни.

Лечение родовых травм мозга и уход за новорожденным требуют максимум внимания и ответственности. Тяжелая черепно-мозговая травма у ребенка, полученная им во время родов, предусматривает пребывание малыша в специализированной клинике или отделении (с помещением малыша в кювез).

К сожалению, далеко не всегда родовые травмы мозга обходятся без осложнений и последствий. В иных случаях принятые интенсивные меры спасают жизнь ребенка, но не могут обеспечить его полное здоровье. Приводя к необратимым изменениям, подобные травмы оставляют след, который в значительной степени способен негативно влиять на работу головного мозга и всей нервной системы в целом, создавая угрозу не только здоровью ребенка, но и его жизни. Среди наиболее тяжелых последствий родовой травмы ГМ следует отметить:

  • Водянку головного мозга или, как ее называют врачи – гидроцефалию;
  • Детский церебральный паралич (ДЦП);
  • Умственную и физическую отсталость;
  • Гиперактивность (повышенная возбудимость, нарушение внимания, неусидчивость, нервозность);
  • Судорожный синдром;
  • Нарушение речи;
  • Заболевания внутренних органов, болезни аллергического характера.

Разумеется, список последствий можно еще продолжить…. А вот обойдется ли лечение родовой травмы мозга консервативными мерами или придется прибегнуть к нейрохирургической операции – зависит от характера полученной травмы и глубины нарушений, последовавших за ней.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), травмы головы: причины, виды, признаки, помощь, лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника.

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы.

Абсолютное большинство лобно-лицевых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3—0,5% — по затылку.

При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут возникать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно — лицевых ране­ний имеет ряд особенностей.

Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить.

Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству — проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным.

Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% — многократно. Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована.

Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лечения ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25—11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но.

Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10—15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа.

До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1—3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций.

Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют краниомаксиллярным способом. Для этого в лобно-височной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5— 1,0 см.

«Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента.

разговор с врачем

При повреждении зрительного нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным.

В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 —2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается [10], что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий.

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или астеноапатическим изменениям личности.

Первая помощь

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия. Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран. Больной с сочетанной травмой помещается в больницу, где ему проведут ряд операций по восстановлению поврежденных органов или частей тела.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

  1. Нормализация дыхания и сердцебиения;
  2. Остановка кровотечения;
  3. Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
  4. Проведение противошоковых мероприятий;
  5. Иммобилизация сломанных костей;
  6. Транспортировка в лечебное учреждение.

Попасть в ситуацию, когда рядом окажется человек с травмой головы, может каждый. Зная правила оказания первой доврачебной помощи, можно облегчить его состояние и даже спасти жизнь.

  1. Признаком серьезной черепно-мозговой травмы является истечение крови или светлой жидкости (ликвора) из носа или уха, появление синяков вокруг глаз. Симптомы могут появиться не сразу, а спустя несколько часов, поэтому при сильном ударе по голове необходимо вызывать скорую сразу.
  2. Если пострадавший потерял сознание, следует проверить дыхание и пульс. При их отсутствии потребуется сделать искусственное дыхание и массаж сердца. При наличии пульса и дыхания человека до приезда скорой укладывают на бок, чтобы возможная рвота или запавший язык не дали ему задохнуться. Сажать или поднимать на ноги его нельзя.
  3. При закрытой травме к месту удара надо приложить лед или холодное мокрое полотенце, чтобы приостановить отек тканей и уменьшить боль. При наличии кровоточащей раны следует смазать кожу вокруг нее йодом или зеленкой, закрыть рану марлевой салфеткой и аккуратно перевязать голову.
  4. Категорически запрещается трогать или удалять торчащие из раны обломки костей, металла или другие инородные тела, чтобы не усилить кровотечение, не повредить ткани еще больше, не занести инфекцию. В этом случае вокруг раны сначала укладывают марлевый валик, а потом делают перевязку.
  5. Транспортировать пострадавшего в больницу можно только в лежачем положении.

В больнице проводится осмотр, определяется степень тяжести состояния пациента, назначаются диагностические процедуры. При открытых ранах с обломками костей или другими инородными телами пациенту требуется срочная операция.

Приложите лед к шишке или синяку, чтобы снять опухоль.

Не принимайте никаких лекарств, прежде чем вы обратитесь к врачу.

В течение 24 часов как можно меньше двигайтесь.

Следите за тем, чтобы пострадавший был в сознании и адекватен.

Спросите имя, возраст и адрес пострадавшего, чтобы проверить, нет ли потери памяти.

Немедленно вызовите скорую помощь, если у пострадавшего не останавливается кровотечение, его тошнит, у него сильно болит голова или наблюдается спутанность сознания. Промойте и перевяжите рану.

  1. Ушиб головного мозга (именно ему в статье уделено пристальное внимание).
  2. Ушиб мягких тканей головы (наименее опасен).

операция

Риск развития того или иного вида ушиба головы зависит от интенсивности травмирующего фактора. Чем он сильнее, тем более глубокие слои поражаются.

При этом ушиб головного мозга часто сочетается с кровоизлиянием как в ткань мозга, так и под его паутинную оболочку, что усугубляет состояние человека. Нередко у таких пациентов диагностируются и переломы костей черепа.

Первая помощь при ушибе головы – ее качество и своевременность – определяют эффективность дальнейшего лечения. Поэтому надо знать, как ее оказывать правильно.

Первоочередными мероприятиями являются:

  • Поворот головы пострадавшего человека на бок, чтобы предупредить возможное попадание рвотных масс в дыхательные пути;
  • Снятие всех съемных протезов и удаление инородных тел изо рта;
  • Если сознание сохранено, то человек должен лежать – стоять или сидеть запрещено;
  • Фиксация шейного отдела любыми средствами, которые имеются под рукой.

Параллельно с оказанием первой помощи необходимо вызвать бригаду скорой.

Следует запомнить, что при получении любой травмы головы всегда надо обращаться к врачу, т.к. у некоторых пациентов ушибы могут протекать с минимальной симптоматикой в начале, но затем приводить к тяжелым последствиям.

Пострадавшему с явлениями сотрясения головного мозга обеспечивают физический и психический покой, укладывают с приподнятой головой, расстегивают ворот, охлаждают, лоб влажным полотенцем. Транспортировку осуществляют строго на носилках в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

При ушибах головного мозга основное внимание уделяют борьбе с острой дыхательной недостаточностью. В этих целях восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, заводят воздуховод, осуществляют ингаляцию кислорода, при необходимости пострадавшего интубируют и проводят искусственную вентиляцию легких ручными респираторами или переносными автоматами.

Профилактику ликворной гипертензии осуществляют внутривенным введением 40% раствора глюкозы (40- 60 мл), мочевины (20% раствор 100-150 мл), маннита (20% раствор 300-400 мл), лазикса (1-2 мл), новокаина (0,25% раствор 300-400 мл). При гипертермической реакции внутримышечно вводят амидопирин (4% раствор 5-10 мл), внутривенно — анальгин (2 мл 50% раствора), димедрол (1 мл 1% раствора).

Голову охлаждают пузырями со льдом, влажными полотенцами. При явлениях тяжелого шока проводят интенсивную инфузибнную терапию: внутривенно струйно вливают 400 мл полиглюкина (желатиноля), 500 мл 10% раствора глюкозы инсулин (12 ЕД), глюкозоновокаиновую смесь (до 1000 мл капельно).

Последствия ушиба

Разрыв аневризмы головного мозга — это нарушение целостности стенки сосуда по причине предварительной утраты эластичности и неспособности выдерживать давление кровотока. Сама по себе аневризма является выпячиванием стенки сосуда за счет его истончения или растяжения. Разрыв аневризмы происходит в самом тонком ее месте, в верхушке.

Разрыв может произойти по причине как физического, так и эмоционального напряжения. Также нарушение целостности аневризмы головного мозга может быть спровоцировано присоединившейся инфекцией.

Из-за отсутствия нормального кровоснабжения происходит недостаточное поступление питательных веществ, а также кислорода к мозговой ткани. Результатом таких изменений является частичное нарушение участков мозга. Не исключено, что излившаяся кровь может стать причиной воспаления и гибели части мозговой ткани, что приведет к более тяжелым последствиям.

О наличии аневризмы без должного обследования человек может не догадываться. Заподозрить, что произошел разрыв аневризмы сосудов головного мозга, можно по следующим симптомам:

  1. Резко возникшая головная боль, которая, как правило, разливается по всей голове, но может быть локализованной и в одном месте. Некоторые пациенты вместо головной боли испытывают такой симптом, как прилив горячей жидкости.
  2. Появление признаков интоксикации организма.
  3. Приступ головной боли нередко сопровождается утратой сознания до получаса. Не исключены судороги.
  4. Мышцы затылка находятся в напряженном состоянии. Появляется чувствительность к громким звукам и яркому свету.
  5. Проблемы с нормальным функционированием речевого аппарата.
  6. Психическое расстройство. Чувство возбужденности через некоторое время сменяется на заторможенность. Сознание пациента может быть спутанным, наблюдается нарушение ориентирования во времени и пространстве.
  7. В зависимости от того, куда произошло кровоизлияние, наблюдаются разные симптомы. К примеру, при кровоизлиянии в область головного мозга, которая отвечает за терморегуляцию, у пострадавшего повышается температуры тела.
  8. Рост артериального давления.

Если у пациента есть подозрение на разрыв аневризмы головного мозга, его рекомендуется незамедлительно отправить в больницу или вызвать скорую. Дело в том, что данная патология приблизительно в 30% случаев заканчивается летальным исходом.

Одним из простейших методов диагностирования разрыва аневризмы считается спинномозговая пункция. Единственным недостатком такого способа выявления проблемы является тот факт, что результат будет достоверным и информативным только в том случае, если излившаяся кровь проникла в спинномозговую жидкость.

Точное место разрыва, его форму и объемы повреждения можно определить с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии. Во время исследования применяется контрастирующее вещество.

Согласно медицинским наблюдениям, повторное открытие кровотечения может начаться приблизительно через месяц после первого случая. Поэтому следует выполнять все рекомендации врача, чтобы предотвратить такое развитие событий. Следует понимать, что человеческому организму достаточно сложно справиться и с одним кровоизлиянием. Редко кто из пациентов выживает после 5 раза разрыва аневризмы.

Одним из серьезных осложнений разрыва аневризмы головного мозга является угроза повторного кровотечения. Дело в том, что последствия после вторичного кровоизлияния значительно серьезнее и тяжелее переносятся пациентом.

Когда происходит разрыв, независимо от формы кровоизлияния, наблюдается нарушение оттока лимфатической жидкости из головного мозга. Постепенно она начинает скапливаться в полости черепа и создавать давление на мозговые доли. Под таким действием они начинают ущемляться и смещаться.

За счет длительного сужения сосудо, головной мозг долгий период испытывает нехватку питательных веществ, что может стать причиной развития ишемического инсульта. Случившиеся изменения могут проявлять себя следующим образом:

  • частичный или полный паралич тела;
  • нарушение координации и снижение мышечной силы;
  • процесс глотания становится затруднительным;
  • теряется способность не только нормально говорить, но и воспринимать на слух чужие слова;
  • качество памяти снижается;
  • проблемы в сфере выделительной системы (недержание).

В будущем у пациента, который перенес разрыва аневризмы, появляются частые головные боли.

Особую опасность представляют многочисленные аневризмы головного мозга. Они могут разрываться как поодиночке, так и сразу в нескольких местах. Как правило, при многочисленных кровоизлияниях вероятность повреждения тканей головного мозга значительно выше.

После того как сосудистое выпячивание разорвется, пациенту необходимо соблюдать строгий постельный режим независимо от того, какой метод лечения будет рекомендован. Также важно поддерживать эмоциональное состояние больного стабильным. Сильные потрясения (не только негативные, но и положительные эмоции) могут стать причиной перенапряжения и открытия повторного кровотечения.

Существует 2 способа лечения: консервативный и хирургический.

Принцип консервативной терапии заключается в употреблении препаратов, которые влияют на свертываемость и давление крови. Кроме того, пациенту обязательно назначают прием лекарственных средств, которые способны расширять сосуды и способствуют скорейшему оттоку скопившейся лимфатической жидкости из мозговых тканей.

Консервативные методы лечения, даже при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, не дают полной гарантии того, что кровотечение не возобновится.

Хирургический метод лечения заключается в том, чтобы в процессе операции удалить пораженный участок. В зависимости от ситуации врач принимает решение, удалять полностью сосуд или только выпячивание.

В случае удаления расширенной части стенки сосуда ушиваются, после чего кровоток возобновляется. Когда производится полное удаление аневризмы совместно с сосудом, на котором она расположена, кровоснабжение головного мозга не ухудшается. Сосудистый кровоток находит обходной путь.

Реабилитация после лечения будет зависеть от того, как сильно отразился на организме разрыв аневризмы. Все физиотерапевтические процедуры назначаются врачом в индивидуальном порядке. Дополнительно может потребоваться разработка мелкой моторики рук.

В будущем, чтобы предотвратить рецидив заболевания, больному рекомендуется регулярно проходить медицинское обследование, и в случае выявления аневризмы, чтобы не дать ей разорваться, нужно своевременно проходить соответствующее лечение. Кроме того, пациенту категорически противопоказано любое переутомление.

Стоит понимать, что даже незначительная травма головы для человека с аневризмой сосуда головного мозга может послужить причиной ее разрыва. Поэтому лучшим способом предотвратить возможные осложнения, к которым может привести данная патология, является ее своевременном выявление и лечение.

— нарушения памяти, способности к обучению и к другой интеллектуальной деятельности (когнитивные расстройства);

— потеря зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса;

Какие бывают последствия травмы? В результате травмы головы могут наблюдаться разные осложнения. Повреждение никогда не проходит бесследно, так как травмируется головной мозг, а в некоторых случаях и спинной. При тяжелой форме патологии пострадавший может остаться инвалидом. Большую роль на дальнейшее состояние человека играет первая помощь и лечение.

К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

  • головные боли разной интенсивности;
  • потеря слуха, обоняния, зрения и т.д;
  • потеря памяти;
  • паралич.

Могут наблюдаться другие патологии, которые спровоцированы нарушение работы головного мозга, нервной системы или других органов (систем). Наиболее часто у больных наблюдаются головные боли и эпилептические припадки.

Головные боли

У 90% пострадавших после травмы черепа в течение первых двух-трех недель наблюдаются постоянные головные боли и головокружения. Подобные симптомы могут являться признаком серьезных нарушений в области мозга. Боль различается по характеру проявления: острая и хроническая.

Острая боль в голове свидетельствует о следующих патологиях:

  • гематома: локальный характер болевых ощущений, тошнота, рвота, психологические и неврологические нарушения;
  • кровоизлияние в мозг: движения головы провоцируют приступ сильной боли, наблюдается повышение температуры, эпилептические припадки и судороги;
  • травма головы: общая симптоматика патологических процессов в мозге.

В результате повреждения у некоторых пострадавших диагностируются хронические головные боли. Если неприятные ощущения не исчезают спустя два месяца после повреждения, то болезненные ощущения принимают хроническую форму. Избавиться от патологического состояния некоторым не удается даже спустя годы.

При отсутствии правильного лечения симптомы только усиливаются, тем самым изнуряя человека и ослабевая его организм.

Эпилепсия

Травма головы является одной из причин развития эпилепсии. Но наблюдается данная патология только у 20% пострадавших, поскольку на прогрессирование заболевания влияет несколько факторов.

Эпилептические припадки, случающиеся в результате травмирования головы, в медицине называются посттравматической эпилепсией после травмы головы. Характеризуется патология социально-психологическими отклонениями. Лечение должно осуществляться в виде медикаментозной терапии, а также оказания психологической помощи.

Хотя в разных разделах уже было упоминание об осложнениях, однако все же есть необходимость затронуть эту тему еще раз (с целью осознания всей серьезности положения, созданного ЧМТ).

Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:

  1. Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
  2. Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) — наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
  3. Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
  4. Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или внутричерепная гипертензия – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются вегето-сосудистые расстройства, нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
  5. Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
  6. Остеомиелиты;
  7. Менингиты и менингоэнцефалиты;
  8. Абсцессы ГМ;
  9. Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.

Профилактические меры

Всегда надевайте шлем во время катания на мотоцикле и велосипеде.

Убедитесь, что дети играют в безопасном месте.

Следите за тем, чтобы дети любого возраста были под присмотром взрослых.

Соблюдайте правила дорожного движения.

Не делайте резких непредсказуемых движений на дороге.

Не ездите на велосипеде в темное время суток.

Используйте необходимые средства защиты (прежде всего, шлем для мотоцикла и велосипеда и ремень безопасности в автомобиле).

Не управляйте транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения и не садитесь в машину, водитель которой, как вам кажется, не трезв.

Используйте специальное детское автомобильное кресло, если ездите с ребенком.

Чтобы задать вопрос о работе проекта или связаться с редакцией, воспользуйтесь данной формой.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Увы, когда происходит сочетанное повреждение, то в сорока процентах случаев пострадавший умирает. Для того чтобы дать какой-то прогноз на исход травмы, доктора смотрят:

  • насколько тяжелое основное повреждение;
  • какие еще есть повреждения;
  • какого возраста пациент;
  • есть ли в анамнезе какие-либо серьезные или хронические болезни;
  • по каким причинам возникло повреждение;
  • на общее состояние пострадавшего.

Практически все сочетанные повреждения требуют хирургического вмешательства и лечения в палате интенсивной терапии.

Смерть при таком виде травм может быть немедленной, ранней или поздней:

  1. Немедленная смерть пострадавшего возникает, если полученные травм, которые несовместимы с жизнью. Летальный исход наступает при тяжелых ЧМТ, разрыве сердца, повреждении самой крупной артерии — аорты.
  2. Ранняя смерть возникает через несколько минут или часов после тог, как человек получил повреждение. Наиболее часто это происходит из-за обильной кровопотери, спадания легких, попадания крови в легкие или в головной мозг. Также человек может умереть, если у него разрывается селезенка или печень. Выжить пострадавший может только в том случае, если ему будет оказана немедленная медицинская помощь прямо на месте получения травмы.
  3. Поздняя смерть может наступить через несколько дней или даже недель после того, как человек получил повреждения, и происходит из-за развития осложнений, таких как сепсис, или полиогранная недостаточность.

Через час после получения повреждений шансы на то, что пациент выживет, если не начать лечение, сокращаются в половину, а через каждые следующие полчаса — в три раза.

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма повреждения. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Adblock
detector