Склероз

Головная боль после поясничной пункции (постпункционная цефалгия)

Почему возникает постпункционная головная боль?

Головная боль при проведении эпидуральной анестезии возникает гораздо реже, чем после спинального блока или спинномозговой пункции, но патогенетические механизмы этих проявлений сходны. Через поврежденный участок твердой мозговой оболочки происходит медленное истечение спинномозговой жидкости из субдурального пространства в эпидуральное.

В норме спинномозговая жидкость выполняет несколько функций:

  • защищает мозг от механических повреждений и раздражения при движении головы и тела;
  • трофическая – участвует в обменных процессах тканей головного и спинного мозга;
  • участвует в регуляции внутричерепного давления.

Уменьшение количества ликвора вызывает компенсаторное расширение сосудов мозга — это первый вариант объяснения, почему болит голова. Из-за недостаточного давления, барьерная функция также не выполняется, поэтому при резких движениях головой или перемене положения тела происходит смещение головного мозга, а раздражение чувствительных рецепторов, которое возникает при этом – второе возможное объяснение.

Причины возникновения

Основная причина возникновения – ликворная гипотензия, которая появляется в том случае, если у пациента будет изъято небольшое количество этой жидкости. Также причиной может стать и попадание ликвора в мягкие ткани в районе прокола.

Такое состояние довольно просто предотвратить. Для этого рекомендуется в течение нескольких часов лежать на кровати на животе без подушки. Именно это является лучшим методом профилактики. Однако при снижении эластичности мозговых оболочек этот синдром может развиться даже в таком положении.

В то же время до сегодняшнего дня остаётся неясным, как именно развивается механизм этой патологии и что именно больше влияет на появление этих проявлений.

Как отличить постпункционную головную боль от других ее видов?

Почему необходимо отличать постпункционную головную боль от других ее видов? Потому что правильно назначить лечение, не зная причины заболевания, невозможно. Головная боль считается осложнением эпидуральной анестезии, если:

  • ее появление связано по времени с проведением спинального обезболивания. Обычно боль появляется через 24-48 часов после манипуляции, однако может возникать и позже;
  • ранее аналогичная по локализации и интенсивности боль у пациента не возникала;
  • в ходе эпидуральной анестезии зарегистрировано проникновение иглы в подпаутинное пространство по истечению спинномозговой жидкости из канюли;
  • голова болит в области лба и затылка, болевые ощущения могут распространяться на верхнюю треть шеи;
  • при попытке сесть в кровати или подняться на ноги, а также при резких движениях головы, она болит сильнее;
  • при переходе в вертикальное положение, а также при резких движениях головы, помимо усиления боли, возникает тошнота или рвота, головокружение;
  • в положении лежа с приподнятыми ногами, боль существенно ослабевает или исчезает.

Клиническая картина

Основной симптом – головная боль. Причём она имеет одну важную особенность – появляется только в вертикальном положении и полностью проходит, когда человек лежит. Боль носит импульсивный и поступательный характер и локализуется в области лба и затылка.

В некоторых случаях может появиться тошнота, однако рвота не случается. Что касается повышения температуры тела, то она, как правило, остаётся в норме, хотя в некоторых случаях может повышаться до 37, 5 – 37,8 градусов. Иногда такая температура ошибочно диагностируется как воспалительный процесс в месте пункции.

Если в этот период будет произведено повторное исследование ликвора, то какой-то патологии найти не удастся. Единственное, что будет выявлено – это его пониженное давление. Другие же показатели, такие, как белок и лейкоциты, останутся в норме.

На протяжении многих лет исследования показали, что установить, как связан постпункционный синдром после эпидуральной анестезии с той или иной формой патологии, пока не удаётся. В то же время возникновение этого синдрома не зависит от того, какое время пациент после пункции будет проводить в постели и в каком положении.

Иногда для того, чтобы избежать такого осложнения, рекомендуется использовать самые тонкие иглы для пункции, которые только могут быть у врача. В то же время здесь также есть свои осложнения. Например, такие иглы во время процедуры очень легко гнутся, и могут осложнить саму пункцию.

Чаще всего такое состояние проходит само по себе, без применения какого-либо лечения через несколько дней. В более редких случаях симптомы могут сохраняться на протяжении двух – трёх недель.

Старинное лечение — внутривенная акватерапия 

Психологическая поддержка. Даже заранее предупрежденные (а это надо делать всегда) о возможности появления головной боли пациенты воспринимают ее плохо, особенно это касается родильниц, надеявшихся ухаживать за своим долгожданным ребенком. Поэтому, кроме объяснений по поводу высокой вероятности самостоятельного прекращения цефалгии — больше 95 % случаев за полтора месяца (табл. 1), приходится назначать даже не очень эффективное, но безопасное лечение.

Классическая триада — постельный режим, нагрузка жидкостью (выпитой или в инфузиях) и кофеин — давно вызывает сомнения в своей эффективности, о чем говорит уже название статьи авторов из Калифорнии [26]: «Миф: жидкости, постельный режим и кофеин эффективны для профилактики и лечения пациентов с постпункционной головной болью».

Постельный режим — логичная мера: пациенты сами принимают самую щадящую позу — лежачую. В течение десятилетий невропатологи после диагностической пункции весьма толстой иглой рекомендовали позу «лежа на животе»: повышенное внутрибрюшное давление и, следовательно, эпидуральное давление должны препятствовать утечке ликвора и облегчать головную боль.

Подвязывание живота или специальный брюшной бандаж по той же причине могут облегчать цефалгию, но слабый бандаж неэффективен, а тугой — неудобен и мало где применяется [35].

Избегание натуживания (усиливающего и дополнительную утечку ликвора, и головную боль) с помощью соответствующей диеты и «стулосмягчающих» таблеток широко признано [3].

Обильное питье (или инфузия при неспособности много пить) также не признано надежным способом лечения цефалгии, хотя и может уменьшить потребность в более агрессивной терапии [35].

Кофеин — ингибитор фосфодиэстеразы цАМФ из группы метилксантинов — является стимулятором центральной нервной системы и суживает церебральные сосуды, чем и объясняют его лечебный эффект при постпункционной головной боли, зависящей от расширения этих сосудов [35].

В последние годы рекомендуемая доза — 300–500 мг per os или внутривенно 1–2 раза в сутки [35]. Для сравнения: в чашке кофе или кофеинсодержащих напитков обычно 35–50 мг кофеина. LD50 для кофеина — около 150 мг/кг, однако даже при терапевтических дозах описаны случаи токсических проявлений со стороны центральной нервной системы (тремор или даже судороги) и сердца (мерцание предсердий).

Доказательная база для его применения слаба: все обзоры ссылаются на старое исследование [31], где он был применен у 41 пациента после неэффективности более консервативных мер. Позже у родильниц выявлена эффективность перорального кофеина (300 мг) [18].

Простота, дешевизна и относительная безопасность лечения кофеином и кофеинсодержащими таблетками с ненаркотическими анальгетиками (цитрамон и т.п.) делают его популярным средством первого ряда [1], но после нечаянного дурального прокола при эпидуральном обезболивании родов большинство анестезиологов Северной Америки не применяют кофеин, считая его неэффективным [14].

Теофиллин — еще один метилксантин, подобный кофеину: при назначении per os несколько снижал интенсивность головной боли [12], но не обрел популярности. Эффективен был и применяемый per os габапентин — агонист ГАМКергических рецепторов, применяемый для лечения эпилепсии и нейропатических болей [37].

Суматриптан — агонист 5-HT1D-рецепторов, применяемый подкожно для лечения мигрени и, подобно кофеину, суживающий церебральные сосуды, и внутримышечный адренокортикотропный гормон неоднократно предлагались для лечения постпункционной головной боли, но их эффективность считают не доказанной [12].

Глюкокортикоиды предложены не только для профилактики, но и для лечения постпункционной головной боли. Анестезиологи из Ирана [10] и Бангладеш [9] достигали значительного снижения ее интенсивности назначением внутривенного гидрокортизона по 100 мг каждые 8 часов в течение двух суток (у иранцев первая доза составляла 200 мг).

Хирургическое вмешательство с целью закрыть дуральное отверстие может быть предпринято, если ничто из вышеописанного не помогает [3]. Но обычно оперировать приходится при другой причине головной боли — спонтанной ликворной гипотензии (синдроме Вольфа — Шальтенбранда).

Механизм эффекта не вполне ясен. Его объясняют, во-первых, «заклеиванием» отверстия в оболочках кровяной «заплаткой», во-вторых, воспалительной реакцией тканей в области этого отверстия.

Объем. Еще Квинке [30] заметил, что после «кровавой» спинальной пункции толстой иглой ликвор вытекает меньше. Позже это же увидел американский хирург Джеймс Гормли [23] и предложил вводить эпидурально 2–3 мл аутокрови для профилактики и лечения головной боли после спинальной анестезии.

Он тонкой иглой прокалывал твердую оболочку, вводил субарахноидально 0,9% NaCl (что мгновенно устраняло боль), подтягивал на себя иглу до прекращения аспирации ликвора, то есть в эпидуральное пространство, куда вводил 2 мл аутокрови для образования «заплаты», которая закрывала бы отверстие в оболочках [23].

Англичанин Крофорд (не тот американец, который предложил иглу Крофорда, а однофамилец) рекомендовал более надежный объем — 20 мл [22]. Международное многоцентровое исследование 121 родильницы с сильной головной болью после нечаянного дурального прокола иглами калибра от G16 до G18 и пломбировкой объемами 10, 20 или 30 мл [27] показало, что объем 20 мл лучше всего устраняет боль, а превышение этого объема иногда заставляло прекратить введение из-за боли в спине. Детям рекомендуют объем 0,2–0,3 мл/кг, подросткам — 0,2 мл/кг [3].

Куда попадает аутокровь при пломбировке? Она распространяется в эпидуральном пространстве выше и ниже уровня инъекции. 

Когда выполнять? Инвазивность, риск повторной нечаянной дуральной пункции и других (к счастью, редких) осложнений делают логичным поначалу консервативное лечение (постельный режим, нагрузка жидкостью, кофеин, анальгетики). Кроме того, ранняя пломбировка чаще бывает неудачной: при выполнении ее ранее 1-х суток после дуральной пункции она бывает неудачной, а ранее 2-х суток — чаще требует повторной пломбировки из-за рецидива головной боли [3].

Какова эффективность? В первой половине –1970-х эта новая методика, по оценкам тогда еще не избалованных пациентов и врачей, способствовала значительному облегчению головной боли в не менее чем 89 % случаев. В наше время, когда оценивают полное устранение боли или снижение ее интенсивности по визуальной аналоговой шкале, результаты скромнее: после 20 мл аутокрови полное или частичное устранение боли происходит в 73–93 % случаев, полное — в 32–75 % [3]. Но чем позже, тем эффективнее.

На каком уровне вводить? На том же, где была пункция, приведшая к головной боли, или на один позвонок ниже, поскольку кровь, введенная эпидуральной иглой Туи (Tuohy), распространяется больше в краниальном направлении. 

Откуда набирать кровь? Ни в коем случае не из давно введенного внутривенного катетера: он почти всегда инфицирован. Поэтому всю процедуру должны выполнять два оператора: первый (сзади от пациента) в строго асептических условиях идентифицирует эпидуральное пространство, затем второй (спереди от пациента) тоже в строго асептичных условиях пунктирует вену, набирает 20 мл крови и передает шприц первому.

Каковы особенности эпидуральной пункции? Эпидуральной набор стандартный, но катетер и бактериальный фильтр не нужны. Местным анестетиком (обычно лидокаином) инфильтрируются кожа и подкожная клетчатка, идентификация эпидурального пространства — минимальным объемом физраствора (чтобы не сильно разводить аутокровь, которая в эпидуральном пространстве должна образовать сгусток).

Что делать, если игла «провалилась» субарахноидально? Извлечь ее и снова ввести на один позвонок ниже [3]. Но тогда вводить кровь особенно медленно, чтобы она через довольно большое отверстие от первой попытки не затекала в подпаутинное пространство.

Каковы особенности венопункции? Идеальная асептика — как при взятии крови на гемокультуру. Протоколы некоторых зарубежных клиник требуют введения остатков крови из шприца в стерильную пробирку на посев.

Какой темп введения аутокрови? Медленный, примерно 1 мл за 3 секунды, в ритме вальса: «раз-два-три — кубик» [3]. 

Что может ощущать пациент? Лучше заранее попросить сообщать о всех новых ощущениях, чтобы потом непрерывно иметь доверительный речевой контакт. Уже после введения 5–7 мл возможен легкий дискомфорт в пояснице, а при продолжении введения — чувство распирания в пояснице, ягодицах, бедрах или голенях.

После извлечения эпидуральной иглы быстро наложить асептическую наклейку и уложить больного навзничь (на спину), чтобы введенная кровь скапливалась в заднем эпидуральном пространстве, напротив отверстия. Перевозка в палату осуществляется на каталке в той же позе.

Инструкция пациентам после пломбировки: в течение 2–3 дней (а мнительным и потому послушным — 2–3 недели) продолжать обильное питье; не напрягаться; стараться не кашлять; не поднимать тяжестей; поднимая легкие предметы с пола, не нагибаться, а приседать.

Чего ожидать и не пугаться? В большинстве случаев головная боль исчезает сразу, но иногда может угасать постепенно в течение одних суток. До 3–5 дней возможна слабая боль в пояснице, у менее 2 % больных — слабые парестезии, боли в шее, корешковые боли.

Как избавиться от головной боли после эпидуральной анестезии?

Способ лечения головной боли после эпидуральной анестезии определяется, исходя из причины ее возникновения. Если это проявление хронической головной боли, которая беспокоила пациента и до операции, назначаются препараты, рекомендованные для лечения этих видов боли. Необходимо нормализовать сон и снизить эмоциональное напряжение.

Постпункционная головная боль часто проходит самостоятельно, без специфического лечения, в течение 2-3 суток после ее возникновения. Что делать в этот период, чтобы облегчить состояние? Пациенту рекомендуют:

  • соблюдать постельный режим, так как переход в вертикальное положение провоцирует приступ боли;
  • принимать обильное питье или назначают внутривенное введение жидкости, чтобы ускорить восстановление объема ликвора;
  • принимать простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства, если они приносят облегчение;
  • после измерения артериального давления, при его нормальном уровне рекомендуется крепкий чай или кофе, назначается прием кофеинсодержащих препаратов, чтобы нормализовать тонус расширенных сосудов головного мозга.

Если боль сохраняется слишком долго, а интенсивность ее не снижается при проведении консервативного лечения, применяют хирургический метод – эпидуральную кровяную заплатку. Для этого в условиях операционной или процедурного кабинета в эпидуральное пространство вводят собственную кровь пациента, полученную из вены. Она образует сгусток, который закрывает пункционное отверстие, и истечение спинномозговой жидкости прекращается.

Сильная головная боль в лобно-затылочной области, усиливающаяся в вертикальном положении и связанная во времени с проведением эпидуральной анестезии – следствие случайного проникновения пункционной иглы в субдуральное пространство. Нередко она проходит самостоятельно, но если голова болит слишком долго проводится специфическое лечение.

Консервативная терапия

Врачебный прогноз при постпункционном синдроме всегда благоприятный. Это состояние не требует особого лечения и всегда исчезает самостоятельно. Чтобы симптомы исчезли как можно быстрее, пациент должен пить в течение дня не менее 3 – 4 литров жидкости. Также необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Если в течение нескольких дней симптомы не проходят, а только нарастают, врач может порекомендовать начать принимать обезболивающие и транквилизаторы. В самых тяжёлых случаях может потребоваться внутривенное введение раствора натрия хлорида.

Механизм этого эффекта объяснили эксперименты на котах, выполненные сразу же после Первой мировой войны военными врачами из США [38]. Измеряя давление ликвора через иглу, введенную между атлантом и затылочной костью, они обнаружили, что вскоре после внутривенного введения 30% натрия хлорида это давление снижается, иногда даже ниже атмосферного, а после внутривенного введения стерильной дистиллированной воды это давление быстро и надолго повышается.

Непосредственную причину таких изменений обнаружили те же авторы [39], наблюдая за головным мозгом котов сквозь трепанационные отверстия: через несколько минут после введения гипертонического раствора мозг сморщивался, а при внутривенном введении дистиллированной воды уже после первых ее миллилитров мозг набухал.

Метод внутривенной акватерапии по Рене Леришу применялся на Западе еще полвека назад [13], но сейчас забыт. В Украине возрождение внутривенной акватерапии Лериша связано с именем киевского акушерского анестезиолога Руслана Афанасьевича Ткаченко: его методика включает медленное внутривенное введение 0,2–0,25 мл/кг (в среднем 20 мл) стерильной дистиллированной воды для инъекций с последующей инфузией 1,6–2,0 л 0,9% натрия хлорида [4].

В Харькове методика Р.А.Ткаченко успешно используется с 2004 года, обычно для устранения головной боли хватает от одного до трех сеансов (ежедневно). Мы [5] даже пытались использовать ее с профилактической целью, вводя 20 мл дистиллированной воды с последующей инфузией 0,9% натрия хлорида в первые и вторые сутки после операции;

была выявлена тенденция к клинически существенному, но статистически незначительному снижению частоты умеренной и тяжелой головной боли (табл. 2). В последнее время для лечения цефалгии мы используем также старый метод Лериша: 40 мл стерильной дистиллированной воды без последующей инфузии.

Побочные эффекты при быстром введении: тахикардия, жалобы на жжение по ходу вены и общий дискомфорт; при медленном введении дистиллированной воды для инъекций (Aqua pro injectionibus) никаких проявлений мы не наблюдали.

Противопоказание (теоретическое): нарушение ликвородинамики, поскольку мы вызываем набухание головного мозга.

Недостатки внутривенной акватерапии: 1) набухание головного мозга как механизм эффекта (противоположно сморщиванию головного мозга при лечении мочевиной внутричерепной гипертензии); 2) симптоматическое действие (причина — отверстие в оболочках — остается); 3) иногда — необходимость повторных ежедневных сеансов (до трех-четырех).

Преимущество внутривенной акватерапии — значительно меньшая инвазивность по сравнению с более надежной пломбировкой аутокровью: трудно убедить женщину полечить мучительную головную боль после сверхтонкой спинальной иглы значительно более толстой эпидуральной иглой.

Противопоказания для эпидуральной пломбировки аутокровью

Из последующего текста будет видно, что эпидуральная пломбировка аутокровью — процедура небезопасная. Поэтому большинство авторов рекомендует ее выполнять не ранее 2-х суток после спинальной пункции, вызвавшей головную боль, а до этого обходиться консервативной терапией (см. выше).

То же касается и детей. Однако после нечаянного дурального прокола толстой эпидуральной иглой 81 % акушерских анестезиологов США и Канады выполняет пломбировку ранее 1-х суток после возникновения головной боли, что понятно — трудно ждать эффекта консервативной терапии при большом отверстии в оболочках.

Откладывать пломбировку не стоит и при таких тяжелых последствиях ликворной гипертензии, как параличи из-за натяжения черепных нервов. Хотя наличие неврологических симптомов после спинальной пункции является относительным противопоказанием для эпидуральной пломбировки, очень тяжелая головная боль, неукротимая рвота, признаки натяжения черепных нервов — VI (диплопия) или VIII (потеря слуха) — позволяют пренебречь этим противопоказанием.

Но абсолютными противопоказаниями (теми же, что для эпидуральной анестезии): инфекцией в области предполагаемой пункции, нарушениями гемостаза — пренебрегать нельзя, о чем будет сказано ниже. 

Осложнения эпидуральной пломбировки аутокровью

Почти все осложнения обычной эпидуральной блокады возможны и при пломбировке аутокровью (если еще учесть создание нами целенаправленной эпидуральной гематомы, рассматриваемой далее среди других отдаленных осложнений спинальной анестезии), при этом выше риск эпидурального абсцесса.

При щепетильном отношении к техничности исполнения и асептике осложнения крайне редки, хотя описаны спорадические случаи сильной боли в пояснице и спине, радикулопатии, субдуральной или субарахноидальной гематомы, эпидурального абсцесса, арахноидита, пневмоцефалии, менингизма, параличей черепных нервов, даже тотальной спинальной анестезии [3].

Еще в 1970-х годах американские анестезиологи [8] добились уменьшения проявления постпункционной цефалгии после первой пломбировки у 105 из 118 пациентов, после второй — еще у 10 из 13 остальных (суммарная эффективность — 97,5 %), однако вскоре у одного развился паралич лицевого нерва, а у еще одного — звон в ушах, атаксия и головокружение без головной боли;

среди поздних осложнений — боль в пояснице (у 22 чел.) и парестезии (у двоих). Боль в спине отмечается в 35 % случаев, в шее — в 0,9 %, временное увеличение температуры тела (на сутки-двое) — в 5 %. Крайне редкие параличи черепных нервов (в том числе лицевого нерва — описано два случая) объясняют их ишемией из-за повышения ликворного давления после пломбировки.


Нечаянный прокол всех оболочек спинного мозга не столь уж редок. Но описан и случай прокола лишь твердой оболочки с введением аутокрови в субдуральную щель. 

Обидный для анестезиологов случай произошел в Англии: из-за нечаянной дуральной пункции при эпидуральном обезболивании родов через эпидуральный катетер произвели профилактическую пломбировку, но все равно через 2 суток развилась боль в голове, шее и надплечьях; пломбировку повторили, но эти симптомы только усилились.

Как правило, эпидуральная пломбировка аутокровью не обтурирует эпидуральное пространство и в дальнейшем не препятствует спинальной, эпидуральной или каудальной анестезии. Но бывают и исключения: описано два случая неудачной эпидуральной анестезии из-за фиброза эпидурального пространства вследствие неполной резорбции предшествовавшей «заплаты», в одном из них катетер нечаянно ввели субдурально.

Adblock
detector