Склероз

Рекомендации воз мигрень — Мигрень

Почему не подходят обычные препараты от головной боли?

Существует несколько отличий медикаментов, устраняющих головную боль, от лекарств, борющихся с гемикранией. Сущность головной боли заключается в выработке простагландинов, отвечающих за сигналы болевых рецепторов.

Препараты от головной боли снимают напряжение и спазм мышц головы, избавляя пациента от неприятных ощущений.

Мигрень устроена гораздо сложнее, поскольку учёные связывают её природу с сужением артерий головного мозга либо врождёнными нарушениями его работы. В связи с тем, что головная боль – явление редкое, а гемикрания, напротив, нуждается в пожизненном наблюдении, классические препараты от головной боли производят временный эффект, а регулярное их применение вызывает у человека привыкание.

Основным принципом терапии гемикрании является предотвращение приступов путём профилактики и улучшения работы сосудов мозга, что невозможно при использовании обезболивающих средств.

1.2 Этиология и патогенез

Большое значение в возникновении мигрени имеют наследственные факто­ры. Механизм наследования до сих пор не ясен. Наследуется, по-видимому, не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования цент­ральной нервной и сосудистой систем на различные типы раздражителей.

Для многих пациентов характерно наличие триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени. Выявление триггерных факторов мо­жет помочь ребенку и его родителям значительно уменьшать частоту приступов мигрени путем изменения образа жизни при избегании или устранении наиболее важных и частых триггеров.

Триггеры приступа мигрени [2]

Психологические

Стрессы.

Позитивные и негативные эмоции

Изменения настроения

Гормональные факторы

Менструация.

Овуляция.

Факторы окружающей среды

Яркий свет.

Громкий шум.

Сильные или резкие запахи (духи, курение, моющие средства).

Погодные условия (ветер, изменения погоды, сильная жара/холод).

Диета, продукты питания, напитки

Шоколад.

Сыры.

Помидоры.

Киви.

Орехи.

Лук.

Чеснок.

Алкоголь.

Продукты, содержащие глютамат.

Лекарственные препараты

Резерпин.

Нитроглицерин.

Эстрогены.

Другие факторы

Недосыпание/пересыпание.

Голод.

Гипогликемия.

Гипертермия.

Усталость.

Авиаперелеты.

Мигрень относится к первичным головным болям и считается формой нейроваскулярной ГБ, при которой первичные изменения в нервной системе приво­дят к вторичному расширению кровеносных сосудов и, соответственно, к боли и дополнительной нервной активации [3]. Патофизиология боли при мигрени имеет неврологическую основу, а не первичные сосудистые на­рушения [4].

Известно, что первичные головные боли могут проявляться типичными эпи­зодическими приступами, возможны хронические ежедневные или почти еже­дневные ГБ. Описаны ремиссии — как при эпизодических, так и при хрониче­ских ГБ.

Первоначальные исследования механизмов мигрени были сфокусированы на краниальной вазодилятации как источнике боли [3].

Механизмы периферической тригеминальной активации, локализация и физиология вторых тригеминоваскулярных нейронов и механизм кортикальной распространяющейся депрессии являются другими интенсивно изучаемыми об­ластями при мигрени.

Исследования с использованием ПЭТ показывают, что ростральные отделы ствола мозга, особенно контралатеральное околоводопроводное серое вещество (ОСВ) среднего мозга — значимые структуры в патофизиологии мигрени.

Эти данные подтверждают, что области ствола мозга играют кардинальную роль в инициации или завершении приступа мигрени. Мигрень, вероятно, явля­ется результатом дисфункции ствола мозга и/ или диэнцефальных ядер, которые вовлечены в сенсорную модуляцию краниоваскулярных афферентов [3].

Приступы ГБ при мигрени могут различаться у разных людей, изменяться от атаки к атаке [5]. Такая вариабельность может частично объ­ясняться дисфункцией ионных каналов в аминергических ядрах ствола мозга, которые в норме модулируют сенсорный поток и обеспечивают нейрональный контроль краниальных сосудов.

Высвобождение кальцитонин-ген-связанного пептида вызывается периферической тригеминальной активацией. Возникаю­щая в результате боль может рассматриваться как нарушение перцепции обыч­но безболезненных афферентных стимулов от краниоваскулярных структур, что, возможно, вызвано развитием периферической или центральной сенситизации [6].

Сенсорные нейроны менингеальной оболочки имеют сходство с ноцицептивными нейронами других областей нервной системы, обладают хемосенситивностью и сенситизацией.

Сенситизация — это состояние, при котором постепенно снижается сила стимула, необходимая для получения ответа, а амплитуда ответа повышается [7].

Выделяют периферическую и центральную сенситизацию. Субъективно сенситизация проявляется в виде гипералгезии и аллодинии.

При мигрени развитие периферической сенситизации (интракраниальных ноцицепторов менингеальных оболочек и кровеносных сосудов, а также пер­вичных болевых нейронов в узле тройничного нерва) в приступе ГБ связано с выделением провоспалительных медиаторов, экстравазацией белков плазмы при дилатации церебральных и менингеальных сосудов. Интракраниальная ме­ханическая стимуляция также способствует развитию периферической сенси­тизации.

Этим объясняется усиление ГБ в приступе мигрени при кашле, наклонах и рутинной физической активности, что связано с небольшим повышением внутричерепного давления и легкой механической стимуляцией интракраниальныхноцицепторов. [7].

Считается, что пульсирующая боль является следствием в основном периферической сенситизиции, а аллодиния и повышенная чувствительность кожи головы — в основном центральной сенситизации.

Периферическая сенситизация приводит к развитию центральной сенситиза­циитригеминальных нейронов второго порядка. Экспериментальными данными показано, что сенситизация этих центральных нейронов может продолжаться до 10 часов [8]. При центральной сенситизации структуры, во­влеченные в периферическую сенситизацию, уже обладают спонтанной активно­стью даже в отсутствии периферической стимуляции.

При длительном возбуждении тригеминальные нейроны второго порядка начинают отвечать на подпороговые стимулы болевой импульсацией. В результате активируются и сенситизируются нейроны третьего порядка (таламические ней­роны).

При длительности приступа мигрени более 4 часов аллодиния развивает­ся у 80% пациентов, зона распространения аллодинии превышает болевые зоны и может захватывать противоположную половину головы и верхние конечности [9]. Предполагается, что этот феномен отражает сенситиза­цию нейронов третьего порядка, к которым стекаются импульсы от тригеминаль­ных нейронов второго порядка.

Кожная аллодиния определяется как ощущение боли при нанесении неболе­вых стимулов на неповрежденную кожу. В 60—75% случаев у людей, страдающих мигренью, развивается центральная сенситизация (второго тригеминального нейрона), которая проявляется кожной аллодинией во время приступа [8].

Центральная сенситизация, вероятно, играет роль в снижении ответа на лече­ние триптанами и в прогрессировании мигрени [11].

Повторяющиеся эпизоды центральной сенситизации могут лежать в основе перманентного нейронального повреждения ОСВ, что приводит к нарушению процессов модуляции боли, к снижению эффективности профилактического ле­чения и прогрессированию мигрени.

Частота аллодинии, выявляемой во время приступа ГБ, значительно выше у пациентов с ХМ (66%) и при мигрени с аурой (65%), чем при мигрени без ауры (41%) [12].

Мигрень является нейроваскулярным заболеванием и у 60-70% больных
имеет наследственный характер. Предрасполагающий фактор — наследственно
детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов, в первую
очередь, сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО).

Показано, что для
пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного
мозга[1]. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров
возбудимость коры и некоторых других структур головного мозга
усиливается, возникает активация сенсорного спинномозгового ядра
тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды ТМО
(тригемино-васкулярные волокна).

Активация тригемино-васкулярной системы
(ТВС) сопровождается выбросом из тригемино-васкулярных окончаний
болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь,
кальцитонин-ген-связанного пептида (КГСП, CGRP), а также нейрокинина А и
субстанции Р.

Возникающие затем нейрогенное воспаление и вазодилатация
приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО [2].
Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что
формирует ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость коры
головного мозга и истощение противоболевой системы постепенно приводят к
формированию перманентной гиперчувствительности (сенситизации) болевых
структур, что способствует учащению приступов и, в конечном счёте,
хронизации мигрени.

Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и
распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и
лобно-височной областям волны деполяризации (возбуждения) нейронов
(распространяющаяся корковая депрессия), скорость и топография которой
определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры [2].

Мигрень: симптомы, лечение, причины, как лечить

Мигрень — очень древнее и распространенное заболевание, о симптомах и лечении мигрени упоминается во многих исторических источниках. Этим коварным недугом страдали весьма выдающиеся люди, такие как Чайковский, Юлий Цезарь, Чарльз Дарвин, Исаак Ньютон, Зигмунд Фрейд, Чехов и др.

Мигрень считается наследственным, генетическим заболеванием, возникающим у людей трудоспособного возраста (Что такое мигрень). Хотя заболевание не является фатальным, однако, во время приступов человек становится нетрудоспособным, что отрицательно влияет на различные факторы его жизни — отражается и на работе, и на семье, и на отношении к себе и к жизни. Как лечить мигрень человеку с частыми приступами, ухудшающими качество жизни?

При том, что финансовые расходы на диагностику и лечение мигрени в течении всей жизни действительно огромны, их можно сравнить с затратами при заболеваниях сердечно–сосу­ди­стой системы. Поэтому очень важно лечащему врачу найти эффективные методы лечения мигрени с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, осуществить оптимальный подбор качественных, современных и безопасных лекарственных средств для купирования приступов мигрени в каждом конкретном случае.

Мигрень представляет собой опасное неврологическое заболевание, главным признаком которого являются приступы сильной головной боли. Данная болезнь может лишить человека сна, вызвать нервозность и мешать работе. Это заставляет больных все чаще задумываться о том, как бороться с мигренью правильно в домашних условиях.

1.6 Кодирование по МКБ-10

Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.0.

— типичная аура с мигренозной головной болью G43.10;

— типичная аура с немигренозной головной болью G43.10;

— типичная аура без головной боли G43.104;

— семейная гемиплегическая мигрень G43.105;

— спорадическая гемиплегическая мигрень G43.105;

— мигрень базилярного типа G43.103.

— циклические рвоты G43.82;

— абдоминальная мигрень G43.820;

— доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста G43.821.

Ретинальная мигрень G43.81.

— хроническая мигрень G43.3;

— мигренозный статус G43.2;

— персистирующая аура без инфаркта G43.3;

— мигренозный инфаркт G43.3;

— мигрень — триггер эпилептического припадка G43.3.

Возможная мигрень G43.83

G43.0 — Мигрень без ауры [простая мигрень]

G43.1 — Мигрень с аурой [классическая мигрень]

G43.10 — Мигрень с типичной аурой

G43.10 — Типичная аура с ГБ

G43.104 — Типичная аура без ГБ

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

G43.103 — Мигрень со стволовой аурой

G43.105 — Гемиплегическая мигрень

G43.105 — Семейная гемиплегическая мигрень

G43.105 — Спорадическая гемиплегическая мигрень

G43.81 — Ретинальная мигрень

G43.3–Хроническая мигрень

G43.3 — Осложнения мигрени

G43.2 — Мигренозный статус

G43.3 — Персистирующая аура без инфаркта

G43.3 — Мигренозный инфаркт

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

G43.3 — Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой

G43.82 — Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью

G43.83 — Возможная мигрень

G44.4 — ГБ, вызванная применением лекарственных средств.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

При использовании критериев мигрени у детей по Vahlquist и Hackzell[13] оказалось, что в возрасте 7 лет распространенность миг­рени колеблется от 1,2 до 3,2% (у мальчиков чаще, чем у девочек). В возрастной группе от 7 до 11 лет распространенность мигрени выше и колеблется от 4 до 11 % с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Применение критериев Международной классификации головных болей первого пересмотра (1988) на примере 2165 детей в возрасте от 5 до 15 лет по­казало, что распространенность мигрени имеет место в 10,6% случаев, причем в 7,8% случаев дети имели мигрень без ауры и 2,8% случаев — мигрень с аурой [17].

Дополнительные исследования с использованием этих же критериев обнару­жили, что распространенность мигрени у детей составляет от 6,1 до 10,6% [18, 19, 20].

У подростков в возрасте 15—19 лет распространенность мигрени оказалась намного выше — 28%, причем 19% пациентов имели мигрень без ауры и 9% — миг­рень с аурой [21].

При использовании критериев Международной классификации головных бо­лей второго пересмотра (2004) у детей и подростков в возрасте от 12 до 17 лет установлено, что распространенность мигрени составила 14,5% [22]

Распространённость мигрени в популяции стран Европы и США в
среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин) [3-5]. По
данным популяционного исследования, проведенного в 2009–2011 гг. с
помощью подворного опроса в 35 городах и 9-ти сельских районах России,
распространенность М за один год составила 20.

Как бороться с мигренью: основные причины и разновидности заболевания у взрослых

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

В настоящее время для классификации разных форм мигрени пользуются Международной классификацией головных болей второго пересмотра (МКТБ II) 2004 г.

Согласно МКГБ-II (2004), в зависимости от клинических проявлений и тече­ния приступа, у детей различают мигрень с аурой и мигрень без ауры.

Диагноз разных форм мигрени ставят исключительно на основании клиниче­ской картины, для чего применяют диагностические критерии Международной классификации головных болей второго пересмотра, опубликованные в 2004 г. Дополнительные методы исследования можно применять для дифференциаль­ной диагностики или для выявления вторичных форм головных болей.

Международная классификация мигрени (2004 год)

Мигрень

  1. Мигрень без ауры
  2. Мигрень с аурой
    • С типичной аурой
    • С длительной аурой
    • Семейная гемиплегическая
    • Базилярная (мигрень основной артерии)
    • Мигренозная аура без головной боли
    • С острым началом ауры
  3. Офтальмоплегическая
  4. Ретинальная
    • Детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками или сочетаться с мигренью
    • Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей
    • Альтернирующая гемиплегия у детей
  1. Осложнения мигрени
    • Мигренозный статус
    • Мигренозный инсульт
  2. Мигренозные расстройства, не удовлетворяющие критериям, перечисленным в разделе 1 (Вероятная мигрень).

Хроническая мигрень характеризуется частыми приступами головной боли, возникающими как минимум 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. При этом у ребенка должны быть в анамнезе эпизодические приступы мигрени.

Мигренозный статус диагностируют в том случае, когда приступ интенсивной головной боли (или несколько следующих друг за другом приступов) продолжает­ся более 72 часов (исключая время сна). Мигренозный статус, как правило, является показанием для госпитализации.

Персистирующая аура без инфаркта характеризуется сохранением симптомов ауры более 7 дней в отсутствие инфаркта по данным нейровизуализации.

Мигренозный инфаркт головного мозга характеризуется возникновением на фоне приступа с аурой и стойкой неврологической симптоматикой, соответствующей, обычно. проявлениям ауры. Критериями такого диагноза являются, сохранение симптомов ауры более 60 минут;

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Мигрень рассматривается как триггер эпилептического припадка, если эпилептические припадки, вызываемые (запускаемые) мигренью, возникают во вре­мя или в течение часа после мигренозной ауры.

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета) [9].

Мигрень относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (Часть 1
МКГБ-3 бета), которые не связаны с органическим поражением головного
мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области
головы и шеи (таб. 1).

Таблица 1. Оглавление МКГБ-3 бета

Часть I. Первичные головные боли

  1. Мигрень
  1. Головная боль напряжения (ГБН)
  1. Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
  1. Другие первичные ГБ

Часть II. Вторичные головные боли

  1. ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи
  1. ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника.
  1. ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
  1. ГБ, связанные с различными веществами или их отменой
  1. ГБ, связанные с инфекциями
  1. ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза
  1. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа,
    шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или
    других структур черепа и лица
  1. ГБ, связанные с психическими заболеваниями

Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

  1. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
  1. Другие ГБ.

В соответствии с МКГБ-3 бета выделяют две основные формы мигрени:
наиболее частая — мигрень без ауры, (МбА до 80% случаев) и мигрень с
аурой (МА) – до 20% случаев. Основным клиническим проявление МбА
является болевой приступ, при МА болевой фазе предшествует стадия ауры.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Реже встречаются другие формы МА: мигрень со стволовой аурой (прежний
термин «базилярная М»), ретинальная мигрень и гемиплегическая мигрень.
Отдельно в МКГБ-3 бета выделяют хроническую мигрень (ХМ), осложнения
мигрени и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М. При
невыполнении одного из критериев может быть выставлен диагноз «Возможная
мигрень» (таб. 2) [9].

Таблица 2 Классификация мигрени (МКГБ-3 бета)

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

  1.2.1. Мигрень с типичной аурой

  1.2.1.1. Типичная аура с ГБ

  1.2.1.2. Типичная аура без ГБ

  1.2.2. Мигрень со стволовой аурой

  1.2.3. Гемиплегическая мигрень

  1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

    1.2.3.1.1 СГМ 1 типа

    1.2.3.1.2 СГМ 2 типа

    1.2.3.1.3 СГМ 3 типа

    1.2.3.1.4 СГМ (с мутациями в других локусах)

  1.2.3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень

1.2.4. Ретинальная мигрень

1.3. Хроническая мигрень

1.4. Осложнения мигрени

  1.4.1. Мигренозный статус

  1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта

  1.4.3. Мигренозный инфаркт

  1.4.4. Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой

1.5. Возможная мигрень

  1.5.1. Возможная мигрень без ауры

  1.5.2. Возможная мигрень с аурой 

1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью

  1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения

       1.6.1.1. Синдром циклических рвот

       1.6.1.2. Абдоминальная мигрень

      1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение

     1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис

1.5 Провоцирующие факторы

Приступ мигрени может провоцироваться различными экзо- и эндогенными
факторами. К наиболее частым триггерам мигрени относятся[4]:

  • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;

  • погодные изменения;

  • гормональные: менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, оральные контрацептивы;

  • диетические: голод, некоторые пищевые продукты (сыр, шоколад, орехи,
    копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, продукты, содержащие
    кофеин);

  • алкоголь (особенно красное вино);

  • недостаток или избыток ночного сна;

  • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

Клинические рекомендации для взрослых и детей

Особенности лечения детей заключаются в ответственном изучении инструкции по применению средства. Зачастую используемые взрослыми препараты не тестировались на детях, поэтому состояние ребёнка, принявшего лекарство, может привести к серьёзным для его здоровья последствиям.

Аспирин, облегчающий боли, противопоказан детям возрастом до 14 лет, поскольку его состав может способствовать развитию у ребёнка синдрома Рейе. Безопасными для детей лекарственными средствами признаны парацетамол и ибупрофен.

Как правило, специалисты прописывают детям медикаменты, содержащие эрготамин и кофеин. Не рекомендуется прибегать к исключительно медикаментозной терапии недуга. Развивающийся детский организм восприимчив к действию препаратов, поэтому в совокупности с медикаментозным методом врачи советуют обратиться к иглотерапии, физиотерапии и соблюдению профилактического режима.

Особое внимание следует уделять правильному питанию, сну и умеренной физической активности. Снижение уровня глюкозы в организме приводит к обострению приступов мигрени, как и факторы, повышающие уровень стресса.

Факторы, провоцирующие гемикранию, идентичны у детей и взрослых. Сопутствующий лечению отказ от вредных привычек существенно облегчает процесс избавления от данного недуга. Внешние воздействия следует устранить при усилении недомогания, отправившись в тихое, тёмное и хорошо проветриваемое помещение.

Устранить болевой синдром помогают обезболивающие средства, с частым применением которых может возникнуть привыкание. Для квалифицированного и эффективного лечения рекомендуется обратиться к специалисту, который подберёт для пациента индивидуальный метод избавления от заболевания.

Мигрень: эффективная диагностика и лечение приступов

мигрень клинические рекомендации

Мигрень без ауры (ранее обозначалась как простая мигрень) — самая частая форма мигрени у взрослых и у детей.

Мигрень — хроническое заболевание, которое проявляется эпизодическими приступами головной боли с характерными сопутствующими симптомами.

У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), некоторые симп­томы могут появляться после приступа (после приступная фаза). Продромальные и после приступные симптомы включают гиперактивность или, наоборот, сниже­ние активности, депрессию, желание употреблять определенные продукты, пов­торную зевоту и др. Продромальные и после приступные симптомы не являются симптомами мигренозной ауры [24].

Таким образом, у детей с разными формами мигрени в течении приступов прослеживается определенная фазность: продромальный период, период ауры, фаза головной боли, пост приступный период [1].

  • Рекомендуется проведение лабораторных методов обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование и др.) [1, 2, 7,10, 14, 17,20].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

  • Рекомендуется проведение нейровизуализационных методов исследования для исключения вторичной ГБ [2, 20, 25].

  • Рекомендуется клиническая диагностика мигрени. Диагноз основывается на
    анализе жалоб, данных анамнеза, нормальных данных неврологического
    осмотра и соответствии клинических проявлений диагностическим критериям
    МКГБ-3 бета (таб. 4а-4б) [8-12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Таблица 4а. Диагностические критерии МбА (МКГБ-3 бета)

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)

С. ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

1. односторонняя локализация

2. пульсирующий характер

3. интенсивность боли от средней до тяжёлой

4. ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует
прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъём по
лестнице)

D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов:

1.тошнота и/или рвота

2. фотофобия и фонофобия

Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

  • Рекомендуется клиническая диагностика мигренозной ауры. При
    выявлении мигренозной ауры рекомендуется выставить соответствующий
    диагноз, например: «мигрень с типичной аурой» или «мигрень со стволовой
    аурой» [9].
  • Не рекомендуется использовать лабораторные методы исследования для диагностики мигрени[8, 10-12].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Не рекомендуется при типичной клинической картине мигрени и
    нормальных данных неврологического осмотра инструментальные
    исследования, поскольку не выявляют специфических для мигрени изменений
    [10-12].

Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с ГБН, кластерной
(пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной
ГБ. Для облечения дифференциального диагноза целесообразно ведение
дневника ГБ.

  • Рекомендуется у пациентов с ХМ проводить дифференциальную диагностику
    с хронической ГБН, а также новой ежедневной персистирующей ГБ и
    гемикранией континуа [14].

В.В. ОСИПОВА, д.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В статье освещены актуальные подходы к диагностике мигрени и способы эффективного купирования болевых приступов. Особое внимание уделено триптанам — наиболее эффективным специфическим средствам для лечения мигренозных атак.

Мигрень — одна из частых форм первичной головной боли, которая не связана с поражением мозга, мозговых сосудов и других органов и структур, расположенных в области головы и шеи. Мигрень встречается у 8—20% людей, чаще у женщин, и является второй по частоте после головной боли напряжения.

Диагностика мигрени, как и других первичных цефалгий, является клинической, т. е. базируется на жалобах, данных анамнеза, объективном осмотре пациента и не требует проведения дополнительных исследований [2, 3, 5]. Тщательный расспрос пациента — основа правильной диагностики мигрени.

При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии МКГБ-3 бета 2013 г. (табл. 1) [11]. К дополнительным признакам мигрени, не входящим в диагностические критерии, но существенно облегчающим постановку диагноза, можно отнести: положительный наследственный анамнез, осмофобию в приступе, сведения об облегчении течения мигрени во время беременности.

В. Продолжительность приступов 4—72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) интенсивность боли от средней до значительной;

4) головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

1) тошнота и/или рвота;

2) фотофобия или фонофобия.

Е. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше).

Дополнительные обследования не являются информативными в диагностике мигрени и показаны только при нетипичном течении и при подозрении на симптоматическую природу мигрени [3, 7]. Некоторые «сигналы опасности» — показания к дополнительным исследованиям — приведены в таблице 2.

Интересно отметить, что одной из частых находок на МРТ у пациентов с длительным анамнезом мигрени являются единичные или множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе полушарий головного мозга, которые нередко ошибочно трактуются как очаги демиелинизации или «признаки дисциркуляторной энцефалопатии».

Таблица 2. «Сигналы опасности» — показания для проведения нейровизуализационных исследований пациентам с мигренью

1. Персистирующая мигренозная головная боль продолжительностью менее 6 мес., не отвечающая на терапию.

2. Мигренозная головная боль, сочетающаяся с органическими неврологическими знаками, в том числе с отеком соска зрительного нерва, нистагмом, двигательными нарушениями или нарушениями походки.

3. Персистирующая головная боль, сочетающаяся с эпизодами нарушения сознания, дезориентации или рвотой.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

4. Начало мигрени после 50 лет.

5. Нетипичная, пролонгированная или персистирующая аура.

6. Мигрень со стволовой аурой или гемиплегическая мигрень.

7. Мигренозная аура без головной боли (мигренозное сопровождение позднего возраста).

8. Нарастающая частота, интенсивность головной боли или изменение привычной клинической картины мигрени.

9. Строго односторонняя головная боль (без смены стороны боли).

10. Мигренозный статус.

11. Впервые возникшая или очень сильная мигренозная головная боль.

12. «Посттравматическая» мигрень.

Приступы мигрени могут провоцироваться эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, некоторыми пищевыми продуктами (шоколад, цитрусовые, бананы, жирные сыры), приемом алкоголя.

Мигрень нередко сочетается с коморбидными нарушениями, которые существенно нарушают качество жизни пациентов даже вне болевых приступов. Среди наиболее значимых коморбидных нарушений: эмоционально-аффективные расстройства (депрессия, тревога), психовегетативные нарушения, в том числе панические атаки, нарушение ночного сна, дисфункция перикраниальных мышц (шейный мышечно-тонический синдром) и сопутствующие головные боли напряжения. Выявление и лечение коморбидных нарушений — важная цель терапии мигрени.

Во время расспроса пациента должны быть выявлены и возможные факторы, способствующие учащению приступов, т. н. факторы хронизации. Среди наиболее значимых — большая частота приступов в начале заболевания (более 3 в месяц), психические нарушения (депрессия, тревожные и соматоформные расстройства), злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус), избыточный прием кофеина и ожирение [1,8]. Основные стратегии лечения мигрени приведены на рисунке 1.

Профилактическое лечение назначается врачом-неврологом индивидуально каждому пациенту. Превентивное лечение позволяет не только существенно снизить частоту, продолжительность и силу приступов, но уменьшить выраженность коморбидных нарушений, значительно повысить качество жизни пациента и, что наиболее важно, предотвратить хронизацию мигрени.

Среди наиболее эффективных групп препаратов можно назвать бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), кандесартан [1, 6, 8, 9].

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Купирование приступа. Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа (рис. 2) [6, 9]. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более 1 дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в том числе парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (внутрь или в виде свечей): напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак.

При назначении терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной головной боли (при избыточном применении обезболивающих препаратов) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у больных с большой частотой мигренозных атак (≥10 в мес.). Кроме того, большинство НПВП повышают риск эрозивно-язвенного поражения ЖКТ.

Мигрень – симптомы и лечение всех видов болезни, рекомендации, как снять боль

В терапии мигрени выделяют два основных направления: лечение приступа и профилактическое лечение [26].

— многие дети по опыту знают, что головная боль может нарастать очень быстро и поэтому любую головную боль воспринимают как приступ мигрени. Поэтому следует обучать детей и их родителей раннему определению приступа мигрени и его лечению.

  • Рекомендуется для приступов умеренной и высокой интенсивности использовать ибупрофен** в разовой дозе 10 мг/кг массы тела [27, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательствI.

  • Рекомендуются три подхода к лечению мигрени: поведенческая терапия,
    купирование приступов и профилактическое лечение [4, 20-21, 26-27].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a).

 Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение мигрени с немедикаментозными методами [8, 20, 25, 30-31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуются при сопутствующих эмоционально-личностных,
    соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах
    когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы
    психологической релаксации [13, 20, 25, 31].

  • Рекомендуется метод биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) [2, 4, 8, 41].

Базовая схема лечения заболевания включает два направления:

  • купирование болевых ощущений и других неприятных симптомов во время приступа;
  •  использование профилактической терапии для снижения частоты повторных приступов.

Для борьбы с мигренью используются обезболивающие средства и спазмолитики, к которым при необходимости могут быть добавлены антидепрессанты, противорвотные средств и триптаны.

Справиться с острой фазой приступа помогают и некоторые восточные техники: акупрессура и другие виды рефлексотерапии, корейская методика су-джок.

Намного проще предотвратить очередной приступ, чем пытаться его купировать.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24—48 ч и более) показано назначение специфической терапии [6, 9]. Широко применявшиеся в прошлом эрготамин-содержащие препараты, обладающие вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки сосуда, в последнее время используются реже.

Наиболее действенными современными средствами, способными уже через 20—30 мин снять мигренозную боль, являются триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ1.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Обладая агонистическим действием в отношении постсинаптических серотониновых 5-НТ1В-рецепторов гладкомышечных элементов сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли.

Также триптаны являются агонистами серотониновых тормозных гетерорецепторов

5-НТ1D-типа, расположенных на окончаниях афферентных волокон тройничного нерва, иннервирующего церебральные сосуды. Активация этого типа рецепторов приводит к ингибированию выделения алгогенных и вазоактивных нейропептидов из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва и парасимпатических волокон лицевого нерва. Это приводит к уменьшению нейрогенного воспаления, боли, а также нормализации тонуса кровеносных сосудов.

Кроме того, триптаны обладают и центральным механизмом действия — активируют центральные 5-НТ1D-рецепторы, расположенные в стволе го­ловного мозга на чувствительных ядрах тройничного нерва. Эти препа­раты ингибируют выделение алгогенных нейропептидов из центральных окончаний тройничного нерва, тем самым тормозя проведение боли на уровне чувствительных ядер ствола.

Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5-НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов приступов мигрени и обеспечивает эффективность триптанов в отно­шении сопутствующих тошноты, рвоты, фоно- и фотофобии [13].

Первым препаратом из группы триптанов, эффективность и безопасность которого была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, был суматриптан [2, 4]. Один из представителей суматриптана, доступных в России, — препарат Рапимед, выпускаемый в дозах 50 и 100 мг.

У 50—70% пациентов прием Рапимеда приводит к быстрому устранению не только мигренозной головной боли, но и сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, фоно- и фотофобии. У пациентов с небольшой длительностью заболевания (до 10 лет) хороший эффект может быть достигнут при приеме дозы 50 мг, пациентам с длительным «стажем» мигрени следует рекомендовать дозу 100 мг.

Хотя Рапимед эффективен на любой стадии приступа, ранний прием препарата (в течение 30 мин от начала приступа) приводит к более быстрому купированию мигренозной атаки. Раннее назначение триптанов позволяет не только избежать дальнейшего развития приступа, но предотвратить рецидив головной боли и более быстро восстановить качество жизни пациентов [12]. Пациентам с мигренозной аурой следует рекомендовать прием Рапимеда в завершающей стадии симптомов ауры.

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной головной боли и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при головной боли напряжения). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм головной боли чрезвычайно важным является способность пациента отличать приступ мигрени от других типов боли. Необходимо отметить, что Рапимед, как и другие триптаны, не предназначен для профилактики мигрени.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

В целом триптаны хорошо переносятся. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных действий перед началом приема любого триптана пациент должен проконсультироваться со специалистом, а тот, в свою очередь, должен ознакомить пациента с противопоказаниями и возможными побочными действиями.

В заключение следует отметить, что своевременная и правильная диагностика, эффективное и своевременное купирование приступов, адекватное профилактическое лечение, сочетающееся с нелекарственными подходами и модификацией образа жизни пациента, позволяют значительно облегчить течение мигрени, улучшить социальную адаптацию и предотвратить хронизацию мигрени у большинства пациентов.

Литература1. Артеменко А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение: дис. … д-ра мед. наук. 2010: 48.2. Боль (практическое руководство для врачей). Под редакцией Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011: 512.3. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Т.Дж.

Стайнер и соавт.: Практическое руководство для врачей; перевод а английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная редакция В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010: 56.4. Колосова О.А., Осипова В.В., Хомак Е.Б., Бобейко Л.А.

Суматриптан в лечении атак пучковой головной боли и мигрени. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1994, 5: 12-14.5. Осипова В.В, Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: Практическое руководство. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014: 336.6. Осипова В.В.

Мигрень и головная боль напряжения. В: Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 424.7. Осипова В.В., Корешкина М.И. Роль дополнительных методов исследования в диагностике первичных и вторичных форм головной боли.

Неврологический журнал, 2013, 1: 4-8.8. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени. М., 2009: 84.9. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — report of an EFNS task force.

Eur J Neurol, 2010, 17: 1318-132510. British Association for the Study of Headache (2004), BASH.www.bash.org.uk.11. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition (beta version).

Cephalalgia, 2013, 33(9): 629–808.12. Осипова В.В. Принципы эффективного применения триптанов. Медицинский совет, 2013: 33-35.13. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень. Патогенез, клиника, фармакотерапия: руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014: 138-139.

Разделы статьи

Мигренозный статус — тяжелое состояние, при котором сильный болевой приступ долгое время не прекращается. Атаки мигрени при этом продолжаются более 72 часов, и сопровождаются рядом типичных симптомов, включая тошноту, слабость, гиперестезию.

Основные принципы и подходы к терапии

Принципы лечения заболевания включают в себя три основные задачи: предотвращение приступов, лечение и профилактика.

Изучение пациентом предвестников приступа позволит ему избегать ситуаций, провоцирующих мигрень, без использования медикаментозных средств.

Врачи обучают пациентов распознавать триггеры и предотвращать болевой синдром. Согласно исследованию профессора Данилова Алексея Борисовича около 85 % пациентов отмечают наличие триггеров, провоцирующих приступ.

На этапе лечения пациенту предлагаются препараты, помогающие ему избавиться от боли, если их предотвращение невозможно. Симптомы, сопровождающие мигрень с аурой, рекомендуется устранять с помощью отдельных препаратов.

Необходимость профилактики обусловлена возникновением побочных эффектов от длительного применения лекарств и отсутствием положительных результатов терапии.

Специалисты рекомендуют пациентам принимать антиконвульсанты и антидепрессанты, чьё воздействие снижает количество приступов и облегчает их течение.

Препараты для профилактики мигрени: лучшие лекарственные средства

При назначении медикаментозного лечения, врач может преследовать две цели:

  1. купирование боли;
  2. исключение рецидива заболевания.

Препараты выбираются в зависимости от тяжести и длительности приступов.

В стандартную схему лечения обычно включаются:

  • нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства (ибупрофен, парацетамол или аспирин);
  • спазмолитики (дигидроэрготамин или эрготамин);
  • триптаны (препараты, регулирующие выработку серотонина).

Назначение триптанов может быть целесообразным только при тяжелых состояниях с длительностью приступа дольше двух суток.

Есть немало доступных средств, которые помогают справиться с интенсивными головными болями. При появлении первых признаков приступа можно принимать:

  • отвар, приготовленный из ягод, а также листьев малины;
  • свежий сок калины (продукт поможет также справиться с высоким давлением);
  • отвар аптечной ромашки;
  • свежий сок сырого картофеля.

К очагам боли можно приложить:

  • листья капусты или сирени;
  • кожуру свежего лимона (без белой части).

Аналогичный эффект даст использование эфирных масел, которые в минимальном количестве рекомендуется втирать в виски в разведенном с базовым (растительным) маслом виде. Подойдут эфиры лаванды, мелиссы, мяты.

В профилактических целях рекомендуется пить настой душицы и мяты.

Лечение с использованием растительных средств может быть очень эффективным, однако и у него имеются противопоказания и побочные реакции. Средства для борьбы с мигренью желательно выбирать совместно с лечащим врачом, с учётом других заболеваний и особенностей конкретного организма.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Мигрень – распространенное заболевание, чаще поражает женщин. Для профилактики приступов мигрени употребляются лекарственные препараты и средства: Верапамил, Флуназирин. Это кальциевые антагонисты, способствуют сужению сосудов. Если приступ острый, назначается Анаприлин.

Для блокирования серотонинных рецепторов используются Ципрогептадин и Пизотифен. Амитриптилин принимается в низких дозах, начинается с 10 мг за ночь, доза увеличивается до 70 мг. Если мигрень у женщин в предменструальном периоде, то принимается мефенамовая кислота или мочегонные средства.

Профилактика мигрени — советы и рекомендации

— два и более приступа мигрени в месяц;

— тяжелые и длительные приступы мигрени;

— низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени;

— противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени;

— наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей.

  • Рекомендуется проведение мероприятий по изменению режима дня [12,17, 22, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств III.

  • Рекомендуется для профилактики приступов мигрени разъяснение
    пациентам роли триггеров мигрени и необходимости их избегать [2, 4, 8,
    20, 25, 30-31].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется для профилактики хронизации мигрени разъяснение
    пациентам роли факторов хронизации мигрени (лекарственный абузус,
    эмоциональные нарушения, избыточное употребление кофеина и др.) и
    необходимости модификации образа жизни [4, 8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Есть несколько базовых рекомендаций, соблюдение которых позволит сделать приступы мигрени менее частыми и продолжительными.

Стоит отказаться от любых искусственных стимуляторов: кофе, алкоголь, крепкий чай, никотин – любой из этих продуктов способен спровоцировать очередной приступ.

Чрезмерные физические нагрузки также под запретом. Слишком изнурительные тренировки являются стрессом для организма, в то время, как оздоровительная гимнастика при заболевании показана.

Недостаток сна – один из основных факторов, ведущих к учащению приступов. Без достаточного глубокого сна невозможна регенерация организма и полноценное восстановление клеток мозга.

Значение имеет и время засыпания. Оптимально, если сон начинается с 22 до 24 часов, так как именно в этот период процессы восстановления происходят наиболее интенсивно.

Засыпание после 24 часов не позволит организму полноценно отдохнуть, а дневной сон и вовсе способен спровоцировать головную боль.

Ежедневный рацион – ещё один фактор, влияющий на частоту приступов мигрени. Важно питаться полноценно, принимать пищу 3-4 раза в день и не допускать значительного снижения глюкозы в крови.

Чтобы уменьшить вероятность рецидива, желательно реже и в меньших количествах употреблять следующие продукты:

  • сыры твердых сортов и орехи (источники тирамина);
  • консервы и полуфабрикаты (потенциальные источники нитратов и химических добавок);
  • острую пищу, в частности блюда китайской кухни;
  • соль и специи.

При этом, монодиеты и любые серьёзные ограничения в питании при мигрени противопоказаны. Важно по возможности выбирать натуральные продукты, обязательно включать в рацион молочные и мясные блюда, яйца, овощи и фрукты по сезону.

Рекомендации воз мигрень - Мигрень

Мигрень – изматывающая болезнь, которая проявляется как продолжительные приступы сильнейшей головной боли, нарушение общего самочувствия, а часто – ещё и тошнота, рвота, непереносимость звуков и яркого света.

Вопросы лечения и профилактики мигрени волнуют людей уже не одно тысячелетие. Древние греки называли болезнь «гемикрания», что в переводе на русский означает «половина головы».

Название вполне оправдано, ведь чаще всего во время приступа заметна локализация болевых ощущений лишь с одной стороны.

Часто изнурительной боли предшествует так называемый период ауры, который может сопровождаться нарушением речи, покалыванием конечностей, расстройством зрения и иными неприятными симптомами. По статистике, бороться с приступами мигрени приходится минимум 10% населения земли, причём особенно часто болезнь диагностируют у женщин.

Мигрень – заболевание, которое мучает пациентов не только во время приступа, но и в те дни, когда никакие симптомы не проявляются. Люди пребывают в состоянии постоянного беспокойства и ждут повторения болевых приступов.

Адекватная профилактика мигрени помогает им наладить нормальную жизнь и почувствовать себя более уверенно.

мигрень рекомендации

Чтобы подобрать эффективные способы предотвращения приступов, следует обратиться к специалисту, который на основании обследования не только даст рекомендации, но и в ходе лечения будет его корректировать.

Профилактика мигрени играет не меньшую роль, чем само лечение. Если пациент хочет раз и навсегда забыть о мучительных приступах головной боли, ему следует тщательно следовать рекомендациям по предупреждению болезни. В противном случае, часто возникающие приступы могут значительно понизить качество его жизни.

Adblock
detector